正念减压疗法对慢性心力衰竭患者自我感受负担及依从性的影响

王 芳 沈光银 冯 俊 袁修银 任俊翠

心血管疾病是我国居民疾病首要致死原因[1]，慢性心力衰竭是大多数心血管疾病必经的终末阶段，患者易产生抑郁、焦虑、自我感受负担等不良心理情绪[2]，严重影响患者对于治疗的依从性及生活质量，给家庭及社会带来沉重的压力和疾病负担[3]。正念减压疗法(mindfulness-based stress reduction，MBSR)以正念为基础，倡导患者进行自我压力管理、自我控制及自我改进[4]，可减轻患者生理、心理及精神压力，并通过加强自我情绪管理，减少患者情绪及行为失调，提高患者身心调节能力，是一种安全且有效的补充替代治疗方法，已应用于各种慢性疾病[5-7]，且能有效改善慢性心力衰竭患者抑郁、焦虑等不良情绪[8]，然而对于该方法能否降低患者自我感受负担及改善药物治疗依从性效果尚不明确。因此，本研究将MBSR干预应用于慢性心力衰竭患者，观察MBSR对于慢性心力衰竭患者自我感受负担及药物治疗依从性的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用便利取样法，选取2016年12月至2017年12月在合肥市第二人民医院住院的60例慢性心力衰竭患者作为研究对象。采用随机数字表法，将患者分为对照组与干预组，每组30例。对照组采用常规护理干预，干预组在常规护理干预的基础上增加MBSR进行干预。对照组：男性17例，女性13例；年龄45～84岁，平均(68.33±8.49)岁；首次诊断心衰14例，非首次诊断心衰16例；心功能Ⅰ级3例，Ⅱ级18例，Ⅲ级6例，Ⅳ级3例；左心衰15例，右心衰5例，全心衰10例；收缩压(135.40±18.85)mmHg，舒张压(78.97±9.73)mmHg。干预组：男性17例，女性13例；年龄45～82岁，平均(69.53±9.30)岁；首次诊断心衰12例，非首次诊断心衰18例；心功能Ⅰ级2例，Ⅱ级19例，Ⅲ级4例，Ⅳ级5例；左心衰14例，右心衰6例，全心衰10例；收缩压(132.17±15.39)mmHg，舒张压(79.73±10.44)mmHg。两组患者一般资料进行比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除 纳入标准：自愿参加并签署知情同意书；能正确应答并独立或在调查者的帮助下完成填写调查问卷。排除标准：合并恶性肿瘤及其他严重器官功能障碍者；有认知功能障碍及精神病史者；85岁及以上的患者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 对照组采用常规护理方法，患者入院后给予一般护理，包括入院宣教、告知各种药物使用知识、检查注意事项、提供常规心理护理及医疗支持、普及心脏康复相关知识教育等。

1.3.2 干预组 干预组在常规护理方法的基础上进行MBSR进行干预。本研究干预训练由护理经验丰富的主管护师进行。①训练时间：考虑患者病情及合并基础疾病状况、结合治疗效果及相关辅助检查结果，采用短期集中式训练，时间分别安排在患者住院后初期(1～3 d)、住院中期(4～6 d)、出院前期(7～9 d)。除干预训练课程之外，另外要求患者每天完成15～30 min的日常自我训练，并及时与患者进行沟通交流课程体会。②干预环境：专门安排干预组患者在单独安静的健康教育室接受MBSR培训。③训练方法：训练方法分为正式方法及非正式方法，二者可单独、同时或交替使用。正式方法包括静坐冥想、呼吸训练、正念瑜伽、躯体扫描、正念行走，非正式方法包括指导患者主动察觉各种日常活动等，并将正念思想与日常生活相结合。

1.4 观察指标

1.4.1 自我感受负担量表 采用武燕燕等[9]翻译的自我感受负担量表，该量表共10个条目，采用Likert 5级评分法，条目8为反向计分，各条目相加为总分。患者得分越高，提示其自我感受负担越重，得分越低，则提示患者自我感受负担越轻。本研究中，该量表的Cronbach’s α系数为0.81。

1.4.2 治疗依从性量表 采用Morisky和Green编制的量表[10]评估患者的药物治疗依从性，该量表广泛用于测量高血压等慢性疾病患者。该量表包含4个题目，回答“是”得1分，回答“否”得0分，患者得分越高，提示其药物治疗依从性越差；得分越低，则提示其药物治疗依从性越好。本研究中，该量表的Cronbach’s α系数为0.73。

2 结果

2.1 自我感受负担评分比较 干预前，干预组患者自我感受负担评分低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05);干预后,干预组患者评分为(27.73±2.70)分，低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。干预组患者干预后自我感受负担评分为(27.73±2.70)分，低于干预前，差异有统计学意义(P<0.05)，而对照组患者干预前后自我感受负担评分的差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 药物治疗依从性评分比较 干预前，干预组患者药物治疗依从性评分高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，干预组评分患者药物治疗依从性评分为(1.77±0.57)，低于对照组，两组差异有统计学意义(P<0.05)。干预组患者干预后药物治疗依从性评分为(1.77±0.57)，低于干预前(3.27±0.52)，差异有统计学意义(P<0.05)；而对照组患者干预后药物治疗依从性评分低于干预前，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 两组患者干预前后自我感受负担评分比较分)

表2 两组患者干预后药物治疗依从性评分比较分)

3 讨论

MBSR是一种基于自我调节的结构化心理健康教育计划，患者通过接受系统的正念减压训练干预课程，唤醒个体内在专注力，促进患者对于自身情绪的感知及识别，调节自身压力和管理负性情绪，减少躯体及心理困扰症状，最终提高患者整体健康程度[4]。该干预方案提倡个体关注当下，对当下发生的事件心存善意并且不加以主观判断，患者每天需进行15～30 min的正念训练，以促进患者采取有效的应对方式，降低患者不良心理反应。作为一种非药物心理干预方法，传统的MBSR为2～8周，难以为国内住院患者接受[11]。本干预方案结合患者疾病分期及个体适应性等特点，对训练课程进行改良，以适应住院患者需求。

本研究结果显示，MBSR可降低患者的自我感受负担，这与Momeni等[12]研究结果一致。两组患者在干预前均具有中等水平的自我感受负担，通过不同的方法进行干预之后，干预组患者的自我感受负担水平明显有所降低，且与对照组相比，差异有统计学意义(P<0.05)。这可能与患者在反复多次住院之后，担心承担不了由于长期治疗产生的大量经济费用；另外，患者担心给住院给照顾者带来工作及生活上的不便，而产生内疚、自责等负性心理困扰。传统的护理模式主要以常规的心理护理及健康教育为主，针对性不强。MBSR能针对患者存在自我感受负担这一负性心理状况，指导患者采取有效的心理应对策略，引导患者进行注意力的自我调整，用一种开放、接受及对疾病保持适当探索的心态去关注疾病本身，同时能够引导患者避免对疾病进行毫无意义的过度判断。

药物是慢性心力衰竭患者治疗的根本基础和重要手段。患者药物治疗依从性好，生理状况则稳定，同时也可促进患者心理内环境稳定。患者药物治疗依从性水平的高低直接影响患者生活质量及临床最终结局[13]。药物治疗依从性水平的高低受多重因素影响，如医疗卫生政策、社会经济地位、治疗复杂程度及患者个体因素等。其中，患者个体因素(抑郁、自我感受负担等不良情绪)是影响药物治疗依从性的重要因素之一。有研究发现[14]，提升患者的正念水平，可降低患者的自我感受负担，提高患者治疗依从性。本研究结果显示，两组患者在干预前治疗依从性均较差。对照组患者在接受常规护理干预之后，其药物治疗依从性变化无明显差异，而干预组患者在接受MBSR之后，其药物治疗依从性水平明显改善，差异具有统计学意义(P<0.05)，且与对照组相比，患者药物治疗依从性水平也明显提升且高于对照组(P<0.05)，这与Huang等[15]研究结果相一致。可能原因如下：MBSR可激发和提升患者的正念水平，降低患者由于长期患病而感知的心理困扰，促使患者采取解决问题的应对方式，以更加积极的心态面对治疗，从而产生积极的治疗行为；另MBSR可促使患者仅关注疾病本身症状有无改善，提高患者对于疾病管理的自我控制能力，最终提高患者的药物治疗依从性。

综上所述，慢性心力衰竭患者自我感受负担较重，治疗依从性不高，严重影响临床治疗效果及生活质量。采用MBSR对患者进行有针对性的干预，有助于降低慢性心力衰竭患者自我感受负担，提高患者对于药物治疗的依从性，为维护慢性心力衰竭患者心理及行为健康提供了参考及依据，值得在临床上进一步推广应用。