柴平汤治疗慢性萎缩性胃炎（肝郁湿阻型）临床体会

江雅宜

摘要：通过分析慢性萎縮性胃炎的病因病机，柴平汤方证特点，从理论阐述治疗机理，附上验案一则，提出柴平汤加减治疗肝郁湿阻型慢性萎缩性胃炎有较好的临床效果。

关键词：柴平汤；慢性萎缩性胃炎；肝郁；湿阻

中图分类号：R24 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2018）29-0081-02

慢性萎缩性胃炎是消化系统难治性疾病之一，随着社会压力日益增大，肝郁湿阻型慢性萎缩性胃炎在我国的发病率呈上升趋势，西医治疗较为局限，其尽可能针对病因，多以消除幽门螺杆菌为主，同时可采用消化酶制剂、促动力药、抑酸药等。而中医治疗此病有其独特优势。观于临床，运用柴平汤治疗慢性萎缩性胃炎屡获佳效，现作如下分析。

一、慢性萎缩性胃炎

（一）主症

慢性萎缩性胃炎是由于胃黏膜萎缩变薄，其固有腺体减少或消失而引发的消化系统常见病[1]。西医对此有较精确的诊断技术，但治疗方式较为局限，并不能取得良好的治疗效果，中医药不仅可以明显改善患者临床症状、逆转腺体萎缩，还可使不完全性肠化和不典型增生发生逆转，故加强中医药治疗本病的临床与机制研究有着重要意义。[2]据临床表现的不同，可将其分属于中医“胃痞”“虚痞”“痞满”“嘈杂”“胃痛”等范畴。临床主要表现为胃脘胀满，痛或不痛，烧心，嘈杂泛酸，嗳气，或伴有纳呆，消瘦，眠差，易醒，多梦，大便干结或黏腻不爽，舌苔多腻，脉弦滑数等症状。

（二）病因病机

慢性萎缩性胃炎发病多由于饮食失节，饥饱不调，情志失调，劳累过度。肝气郁结，久而化热，内伤胃络，腺体疏泄失常；情志所伤，横逆犯胃，脾胃失和，水湿不运，潴留中焦，如油裹面，血气不行，腺体失养；或饮食失节，饥饱不调，劳累过度，中气不足，碍食伤脾，脾气不运，食浊不下，阻滞于中，则生痞满，纳谷不化，浊物阻滞，气血生化乏源。所谓“肝为起病之源，胃为传病之所”[3]；又有“食气入胃，浊气归心”[4]，湿浊酿久，则浊邪蔽神，神不至，则不制，增生，化生，病情进一步发展，故可转化为癌症。

二、柴平汤

（一）方证分析

柴平汤，出自《增补内经拾遗方论》，“以小柴胡汤以散风寒，平胃散以消饮食”[5]，后世主要用于治疗“脉濡湿疟，一身尽痛，手足沉重，寒多热少”[6]的病证。柴平汤为小柴胡汤与平胃散之合方，以小柴胡和解表里，平胃散以健脾制湿，二方合二为一，相辅相成。“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入则无以生长壮老已；非升降则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”[4]小柴胡以透达膜原，和解少阳之枢，平胃燥湿运脾，以调中焦脾胃之枢，二枢得转，则出入得和，上下得调。

肝郁湿阻型慢性萎缩性胃炎，少阳木郁，故以小柴胡达之枢之，缓“胸胁苦满，口苦咽干，嘿嘿不欲饮食”[7]之苦，解“或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利”[7]之困。柴胡者，辛苦之品，质轻能上达元神之侧路，味辛能通能发，可使“上焦得通，津液得下，胃气因和”[7]。开降阳结，陈以得推，新方能化；生姜以候初春之木气，在脏应肝，故走肝以行滞；气味俱升，乃为阳药，久服阳胜，胜以散浊通神明，犹如离照当空，阴霾自散，逐胸中瘀滞。合柴胡以升散透达之功。黄芩，味苦、平，气味俱降乃阴物。可“除少阳之痞热，退厥阴之郁蒸”[8]；半夏，入肺、脾、胃三经，味辛平，气生寒而熟温，下气消痰湿，散结除痞满。合黄芩以降气下浊之用。升降相因，去浊而方能补，补而以致新。开合升降一气周流。因湿象尤显，恐小柴一方不能尽化其湿，不能尽显其功，故加平胃专燥其湿，除其“不思饮食，心腹胁肋胀满刺痛”[9]之过，解其“嗳气吞酸，面色萎黄，机体瘦弱，怠惰嗜卧，体重节痛”[9]之患。苍术性猛而悍，故燥湿之速迅，又长于解表发汗，故湿可从内消，亦可从外泄。厚朴味辛能发，性温能行，佐柴胡以下津液之用。色赤入心，赤为有火，少火生气，以泻上焦之湿，平敦阜之土，通浊蔽之神，使神能至，故能制矣。

（二）方药加减

其有加减，慢性萎缩性胃炎在胃镜下主要表现为黏膜红白相间，以白为主，皱襞变平甚至消失，血管显露[10]；或黏膜呈颗粒状或结节状，多加入活血化瘀之属，如蒲黄、三七，破血逐瘀散结之品，如莪术、三棱之类，所谓“瘀血不去，新血不生”；气滞湿阻化热，若出现舌苔黄腻，疼痛尤甚，易怒烦躁，加入黄连、栀子清热泻火之类；或有伴反流，加丹皮、白芍，柔肝缓急；若乏力疲倦尤甚，则加入白术等稍加以健脾；若伴有虚寒之象，加入草豆蔻、生姜、荜茇以升脾胃之阳。

慢性萎缩性胃炎，与其症相适，其机相应，枢机和，故胃腺以常疏泄；去湿阻，腺体脱困得以濡养；兼补其不足，气血足方达胃络。升降表里出入相和，而能入理诸证。如此，何来疏泄失常，湿阻不濡，腺体萎废减少？

三、现代学研究

有实验显示，半夏能降低胃液总酸度以及游离酸度，可保护黏膜以及促进损伤修复作用[11]，黄芩的根提取物有很强的抗溃疡作用[12]；苍术能防止盐酸-乙醇诱导胃损害形成[13]；厚朴能够促进胃排空[14]，陈皮能加强胃动力促进肠推进[15]。各个方面以修复胃腺，恢复其功能。同样，加入三七对萎缩性胃炎伴异型增生有逆转治疗作用[16]，若将三七磨成粉服用更能附着于胃壁，直接作用于病位。三棱、莪术能够减轻萎缩性胃炎症状表现以及胃镜下病理状态[17]。故，柴平汤调肝祛湿中加入温阳活血之品，有利于恢复脾胃“温”、“运”作用。

四、验案

李某，男，48岁。2017年6月21日初诊，面色萎黄，身重困倦，乏力，胃脘疼痛，痞满，嗳气则舒，呕恶纳呆，进食生冷油腻加重，大便质粘溏烂，排便不爽，失眠，多梦，口苦，口淡不渴，舌质淡，有齿痕，苔白微腻，脉弦滑。自述工作压力大，情绪焦虑抑郁。曾在外院治疗1年，胃镜提示：萎缩性胃炎。具体用药不祥。查体：腹平坦，腹软，上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，生化及超声检查未见异常，本院胃镜提示：慢性萎缩性胃炎，病理活检显示腺体萎缩，部分肠上皮化生。

中医診断：痞症（肝郁脾虚型）

柴平汤加三七、蒲黄、佛手、延胡索、黄连、草豆蔻、炮姜、肉桂、台乌、紫苏。

述有效，镜下表现有所改善，效不更方，守前方略作加减。

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