医改重压下的北京门诊现状

方来英表示，北京医改在分流患者方面取得了一定的成效，但距离医改成功、资源得到科学高效利用，还有一段路要走！

在北京，医改政策展现出降门诊量之“猛药”功力。

2017年4-10月，北京医药综合改革全面推开半年时间，北京地区三级医院门急诊服务量整体降幅达12.11%；2018年上半年，由北京市社保局在有限范围内发布的信息，三级医院门诊量与医改前同期比较整体仍呈现大于5%的降幅。

门诊量下降的细节如何？对哪些三级医院产生了较为深刻的影响？政策制定者如何解读系列变化与影响？本文试图展开报道。

价格杠杆撬动门诊量普降

2017年4月8日，北京市全面推开“三项同步”的医药综合改革，取消药品加成、设立医事服务费和调整医疗服务价格三项政策同时实施，但在末端集中发力的是——价格。

与全国绝大部分地区选择通过调整财政补偿比例推动医改落地不同，北京医改所有的政策都聚焦于价格。“我们看到取消药品加成，直观上看到的变化是药价，设立医事服务费也是价格，调整医疗服务价格还是价格，药品招标最后的结果也反映在药品价格上。”北京市卫生计生委原党委书记方来英在接受媒体采访时曾解释，面对北京各类医疗机构隶属关系不同、投入机制不同，价格正是形成区域公共政策的一个杠杆。

触动三级门诊量下降阀门的价格，最主要的就是医事服务费。医改后，北京所有公立医疗机构都将取消挂号费、诊疗费，取消药品加成，设立医事服务费。三级医院普通门诊该项费用为50元；专家门诊中，副主任医师为60元、主任医师为80元、知名专家为100元。北京市医保定额支付三级定点医疗机构门诊医事服务费40元，医保患者自付金额分别是普通门诊10元，副主任医师门诊20元、主任医师40元和知名专家门诊60元。

方来英在采访中就披露，三级医院主任医师的门诊量降得相对更多，“医事服务费80元，医保只报销40元。大家就会想，我就一个感冒，这个值不值？”记者在几家三级医院的采访中也印证了这一点。与此同时，社区卫生服务中心、一级及以下医疗机构门诊医事服务费是20元，医保支付19元，患者自付1元，60岁以上北京户籍老人，这1元钱也免了，不花钱。这就直接推动一级及以下基层医疗机构2017年4-10月相较上年同期上升了11.49%。

北京大学刘晓云教授在北大医学部一次医改主题论坛上报告了上述调研数据，他还介绍课题组在实地采访中发现，以往到三级医院开药的老年患者出现了很大程度的分流，“心内科的医生反映最为强烈，跟社区相比，三级医院普通门诊多出的10元钱自付金额，对常规开药检查的老年人就医选择影响挺大。”

门诊量总体下降中的众生相

60岁以上患者占总诊疗人数的50%以上，80岁以上患者占到约15%，以老年医疗为特色，也是国家老年医学中心的北京医院，受到北京医改新政的影响如何呢？本刊记者采访医院门诊部主任侯秀玉获知，医改后医院2017年总体门诊量相较于上年下降了0.9%，减少人次在20万左右。而今年上半年的统计显示，门诊人次相较上年又有0.43%的涨幅。

“医事服务费推出后，大家能明显感觉到诊查费与社区拉开了差距，但类似CT、核磁等大型检查的价格也有较大幅下降，新政推出后一段时间，我院降价项目的检查人次明显上升。”侯秀玉所言大型检查项目价格下降幅度在25%～52%之间，她介绍医院为应对检查量上涨，特别对检查科室进行了错时、延时排班，“患者以前犹豫要不要做的检查，降价后需求自然迸发了。”

围绕建设国家老年医学中心的要务，北京医院老年全科、专科专病门诊的积累为医院聚拢一批老年病患者铺平了道路。“我们医院就没有普通内科门诊，类似功能由国家重点专科老年医学科全科门诊在承担，此外，老年心血管、消化道、肾脏等在专科门诊也方便一些被明确诊断的患者随访就医。”侯秀玉还介绍，医院近年陆续推出汇集各科医生的专病门诊，直接面向患者开放预约，而会诊门诊则需要首诊医生或科室向门诊部提出申请后组织实施，为老年疑难重症的精准诊断保驾护航。

从北京医院移步向南，约5分钟可达首都医科大学附属同仁医院，而向东从地下通道穿过长安街就能看到北京协和医院，全程步行时间也不过一二十分钟。正是这两家医院，在北京医改后门诊量呈现逆势上涨的态势。

“医事服务费等价格杠杆分流了这两家医院北京市内的患者，腾出的空间被外地患者一拥填上，反而超出了原来的总人次。”一位业内人士告诉记者，以前外地患者挂北京名院的号很难，现在借助互联网等工具反而容易了；他同时肯定，专科优势突出、总体声誉拔尖是这两家医院门诊量逆势上涨的共同原因。

但北京协和医院毕竟只有一家，专科医院受影响程度较轻也在大家理解范围内，更多的医院经历了实质性的门诊量下降。采访中，中日医院、北京中医药大学附属东方医院（以下简称“东方医院”）、北京市海淀医院均向记者表示，医改后医院门诊量出现过高于10%的降幅。

政策制定者如是说

当本刊记者向方来英转述各家医院呈现出的门诊降幅时，他表示改革后自己一直在关注财务报表，大致有数。对于东方医院出现的降幅，他还特别指出，“你要知道，与这家医院邻近的有一家实力很强、全国都知名的基层机构——方庄社区卫生服务中心。”

方来英继而话锋一转，语气笃定地表示，“门诊量的下降不是衡量各地分级诊疗推进程度的标准。”他解释道，跟全国大多数地区有所不同，北京汇集了各类的三级医院，有中央单位、有部队的、有市属的，还有其他企事业单位，数量多、力量强，在集体虹吸效应下，长期以来三级医院诊治了许多功能定位之外、理应在下级机构就诊的患者。因此，对于北京的三级医院而言，当前需要分解的工作量、分流的患者量比较大。方来英继而表示，北京医改后，三级医院总体门诊量出现较大降幅在情理之中。

的确，如某家三级医院院长的介绍，该院门诊量从改革前一年的150万人次下降至120万人次，降幅远高于平均水平，但其门诊收入下降幅度并不大，“以往诊查费低的情况下，除开药以外，出于接种等目的的就诊、挂号比较多，当然均次费用也很低。”他介绍，改革后这类诊疗基本已分解至社区，非正常重复挂号也为医保智能监控所禁止，这些都拉低了医院门诊量。

方来英表示，尽管北京医改在分流患者方面取得了一定的成效，但距离真正的改革成功，也就是医疗资源科学配置、高效利用还需要一段时间，还有一段路要走。

“我们要让适宜的患者，在适宜的机构，获得适宜的医疗服务。”方来英用这句朴素的话语来描绘改革的目标与蓝图，他继而以门诊为例来说明资源如何能科学配置。

“我们当前从两个角度推动相关资源更合理利用：一是时间，比如北京市属医院全面推进‘非急诊全预约’；二是经济杠杆，也就是价格调整。这两点北京市已经做了，但目前这两种方式都有缺陷，就是没有针对‘病情’。”方来英表示，未来随着全科医生队伍壮大，发挥好守门人的功能，做好分诊，将更加能够发挥体系效能，提高资源利用效率。

方来英最后表示，北京医改为推进分级诊疗制度落实迈出了重要的一步，呈现出的成效启示三级医院应该主动寻求疑难重症“阵地”的定位回归，事实也证明，“谁先调整，谁得益！”而未来，正如他接受《新京报》采访时所言，三级医院如果适应不了定位的调整，随着医疗体系的变化，医院将重新洗牌。

“谁先调整，谁得益”

仍然是刘晓云教授团队医改调研的数据，2017年4-10月，门诊量下降的同时，北京三级医院整体收入相比上年同期仍有3.3%的涨幅。中日医院、北京海淀医院向本刊明确表示在住院量、手术量带动下，总体业务收入并没有下降。

中日医院运营与信息部主任任在方告诉记者，医院因加成取消产生的“亏损”，当前总体上由医事服务费、医疗服务价格调整填平，医院营收维持总体平稳。

“4月8日医改后第一个季度（2017年4-6月），医院门诊量相较上年同期下降了13%，影响还是很大的。”任在方表示，所幸医院提前在降低药占比、鼓励临床新技术开展等方面做实了工作，“治疗、住院等业务一定程度上从医疗服务价格调整中获益，至2018年前后营收恢复平衡，年后门诊量有所回升。”

他继而向记者补充强调，作为部属医院，医院获得财政补偿支持的力度远不及市属医院，改革后，医院住院单元的人力投入相比此前有大幅增加，持续拉高了人力成本支出，医院仍在自我消化之中。

海淀医院院长张福春则向记者接连感慨，幸好医院提前三年多走出了托管这一步，否则这次医改遭遇的打击肯定很大。他透露，与改革前同期比较，医院门诊收入下降了14%。

2.4 关注突出成就和社会热点，培养学生的社会责任意识 生物学知识与生产、生活和社会息息相关，如健康知识、饮食常识、环保知识、遗传病的预防、吸烟的危害、转基因食品的安全问题等；生命科学的突出成就与人类的健康生活和国家的社会经济利益密切相关，如诺贝尔生理学或医学奖对维护人类健康的意义、袁隆平杂交水稻对人类社会的贡献等。教学中，教师要鼓励学生运用所学的生物学知识去参与个人和社会事务的讨论，尝试解决生活中的生物学问题，激发学生热爱自然、热爱生命、热爱生物科学、关心和维护地球生态环境的责任意识，树立建设祖国和家乡的义务感和责任感。

2014年，在海淀区政府主导下，医院与北京大学第三医院建立托管关系。2015年1月起由北医三院正式实施托管三年多来，海淀医院住院量年涨幅达到20%，手术量在2017年突破8000台，医院业务收入从2014年的7亿元增长至当前的10亿多元。

构建托管关系确保了北医三院对海淀医院的技术帮教、人才培养与提高更及时、更紧密，海淀医院也因此节省了人力成本。收入年年涨，但职工数没变，“我们还是原来的医护人数，但一年比一年工作量大，一年比一年开展的新技术、新业务多。”但张福春介绍，医改后的2017年，医护人员收入相比上年仍有上涨，但幅度就比不上前几年了。他进而解释说，尽管医院业务收入的绝对值在增加，但药品加成取消仍让医院在2017年有2600万元的“亏损”，当然这部分亏损的假设前提是如果加成依然存在。

做好口碑，做强品牌，作为区属公立医院，海淀医院率先从“一老一小”发力。“既是遵从公益性，也是差异化竞争；不是别人不做我们做，而是别人没来得及做，我们先做。”张福春解释，尽管海淀区内强院林立，但受限于服务对象的差异性，老年医学的发展整体呈现弱势。

“老年性疾病呈现综合征，如跌倒、痴呆、尿失禁、耳聋等；且常有两种以上疾病并发，处理起来相对麻烦。”张福春表示，这类兜底的工作需要区级的公立医院来做，2016年医院按国际标准作出了一个安宁养护病区，在严格准入指标的情况下，2017年该病区周转人次达120人，收获极好的社会效益与口碑，被北京市卫生计生委授予“老年友善医院”称号。

同样不是出于经济效益，医院从海淀区医疗需求出发，举重力夯实儿科。2017年流感高发期，医院儿科一天的门诊量从平时的200人次冲至700人次。张福春也直言，“调动儿科积极性，医院人力及人员薪酬等方面投入也不小！”

1 北京市全面推开的“三项同步”医药综合改革，各项举措集中体现为价格变化。

2 取消窗口挂号，一定程度上改善了就诊秩序，但门诊结构调整优化尚不明确。

人力是当前的痛点，也将是未来制胜点。任在方就向记者回忆，医改前北京市卫生计生委工作组到医院座谈时，北京市卫生计生委副主任钟东波的一番发言让全院干部印象深刻，也笃定了医院拥护医改政策，积极调整业务结构的信心。他转述钟东波发言的核心意思，那就是：医改无论怎么改，方向都是恒定的，一定是让医院、医生回归医学的本源，朝向更加体现医务人员的知识与劳务价值的方向！

医保政策对门诊分流的影响

北京市医保对门诊支付的倾斜体现在，医保患者的门诊费用超出起付线的部分，北京市医保将实时向符合政策的医疗机构支付70%的医疗费用，而门诊支付的封顶线则高达2万元。北京某三甲医院医保处处长告诉记者，不乏有患者门诊费用达到一定额度后，铆着劲在各医院门诊把封顶金额用完的。

类似政策将北京地区三级医院门诊收入中医保支付的比例推至其他地区难以企及的高度，并形成了“大门诊、小住院”的普遍状态。上述医保处长就告诉记者，她所在的医院医保患者占门诊总人数的67%，医院总收入中门诊收入与住院收入比值大概为6∶3；与其规模类似的医院，也是这个状态，大致都在6∶3和5∶4之间。

记者向华南某省级医院、华中某区域医疗中心以及辽东一家三级医院管理者问询，得到的答复是医保支付占门诊的比例都在个位数，低到管理层甚至会忽略这一数据的程度。

在北京，除医保支付占门诊收入比例高之外，医保制度还设定了30多家不用选也能报销的定点医院，包括19家A类定点医院以及中医医院、专科医院。19家A类定点医院绝大部分为部属及市属医院，且记者查询北京市人力资源和社会保障局官网发现，该名单自2010年发布以来一直未有更新。

当记者向顾雪非提出，这30多家三级医院无须被患者选作定点就可以持医保卡就医报销，是否推动患者出于便利更倾向前往大医院就诊时，顾雪非似有回避，他表示北京社会医疗保险体系及政策设计之初，分级诊疗并未被政府提上卫生健康政策的议程，这是客观因素。但他肯定，在考虑门诊与住院的替代关系中选择倾斜门诊，体现了北京医保与国际接轨的态势。

在2018年“中国医院发展大会”上，受邀发表演讲的哈佛大学卫生经济学教授萧庆伦就介绍，慢病渐成疾病谱主流使得住院服务更多向门诊服务转变，中国、美国及欧洲国家都在经历以医院为中心的医疗服务体制向基层医疗和门诊服务的转型。

与正在实施的《“健康中国2030”规划纲要》以及分级诊疗制度推进相比照，我国强基层之路仍任重道远，“三医”如何联动推进再怎么强调都不为过！