合并迷走右锁骨下动脉的B型主动脉夹层的治疗体验

李建荣 郑军 许尚栋 潘旭东 阳晟 董松波 陈彧 孙立忠

迷走右锁骨下动脉是一种比较罕见的主动脉弓部解剖畸形，文献报道其发生率为0.48%［1］。对于主动脉夹层患者，如果合并迷走右锁骨下动脉将对治疗方案的选择产生明显影响。本文将对首都医科大学附属北京安贞医院心脏大血管外科，2010年8月至2017年8月，采用术中支架人工血管植入术或胸主动脉腔内修复术治疗合并迷走右锁骨下动脉的B型主动脉夹层的初步经验进行总结。

资料与方法

1.病例收集 通过首都医科大学附属北京安贞医院心脏大血管外科数据库检出所有合并迷走右锁骨下动脉的B型主动脉夹层患者，对其进行资料收集和随访。2010年8月至2017年8月，共收治合并迷走右锁骨下动脉的B型主动脉夹层17例，其中术中支架人工血管植入术7例，胸主动脉腔内修复术10例。患者一般资料见表1。

表1 合并迷走右锁骨下动脉的B型主动脉夹层患者资料［±s，n（%）］

表1 合并迷走右锁骨下动脉的B型主动脉夹层患者资料［±s，n（%）］

项目 术中支架组 腔内修复组 P值例数 7 10年龄/岁 42.71±7.02 57.20±10.81 ＜0.05性别男性 7（100.0） 5（50.0） ＜0.05女性 0 5（50.0） ＜0.05急性（ ＜14d） 1（14.3） 6（60.0） NS慢性（≥14d） 6（85.7） 4（40.0） NS

2.手术方法（1）术中支架人工血管植入术全身麻醉，术中监测上、下肢血压。正中切口依次游离右颈总动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉，气管右侧游离出迷走右锁骨下动脉。采用升主动脉/股动脉和右心房插管建立体外循环，经右上肺静脉插左心引流管，全身降温。阻断升主动脉，经主动脉根部灌注心脏停搏液保护心肌。如合并其他需要手术治疗的心脏大血管疾病，如瓣膜病、冠心病、主动脉根部瘤或升主动脉瘤等，可在降温过程中完成。鼻咽温度降至25℃时，结扎右锁骨下动脉，阻断头臂血管后通过一侧颈总动脉直接插管或将升主动脉所插的动脉灌注管加深插入右颈总动脉进行选择性脑灌注，灌注流量 5～10mL·kg-1·min-1。 切开主动脉弓，将直径24～28mm术中支架人工血管置入降主动脉真腔，近心端与未受累的主动脉弓部连续吻合（一般位于紧邻左颈总动脉开口以远的主动脉弓部），缝合主动脉弓部切口［2-3］，拔除颈总动脉插管或将动脉灌注管退回升主动脉恢复体外循环并开始复温。复温期间完成升主动脉-Y型人工血管-双侧锁骨下动脉转流。排气后开放升主动脉阻断钳，心脏复苏，完成手术。

（2）胸主动脉腔内修复术 局部麻醉及静脉强化麻醉，穿刺股动脉，经股动脉置入5F猪尾导管至腹主动脉上段及降主动脉起始段，分别造影明确主动脉夹层真假腔、内膜破口位置、重要分支血管开口位置等情况。另自左桡动脉穿刺置入5F金标猪尾导管至升主动脉，行升主动脉造影明确主动脉夹层与头臂动脉相互关系。自股动脉送入血管塞封堵迷走右锁骨下动脉。自股动脉送入覆膜支架至左锁骨下动脉开口以远的降主动脉，隔绝主动脉夹层内膜破口。支架置入后再次行升主动脉造影，明确支架位置及主动脉夹层破口隔绝情况。如右椎动脉为优势椎动脉，应提前完成右颈总动脉至右锁骨下动脉转流。如主动脉夹层内膜破口距离左锁骨下动脉开口＜2cm，覆膜支架需隔绝左锁骨下动脉开口者，也应提前完成左颈总动脉至左锁骨下动脉转流。

3.观察指标 记录两组患者近期疗效，包括体外循环时间、心肌阻断时间、微量脑灌注时间、术中最低体温、院内死亡、并发症发生情况。术后通过胸腹主动脉CTA观察主动脉夹层愈合情况。随访记录与主动脉相关的事件，观察假腔内的血栓形成情况。随访日期截至2017年10月31日。

4.统计学方法 采用 SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料以例数和百分比表示，采用卡方检验或Fisher’s检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.术中支架人工血管植入术体外循环动脉插管、具体手术方式及体外循环资料见表2～3。胸主动脉腔内修复术具体手术方式见表4。

2.围术期结果 术中支架组和腔内修复组均无患者围术期死亡。术中支架组有1例患者（患者7）术后7d发生胸骨哆开行清创术，并于术后17d病愈出院。腔内修复组有1例患者（患者5）覆膜支架头端未与主动脉弓小弯侧贴紧，出现“鸟嘴征”。两组患者均无内漏发生。腔内修复组有1例患者（患者10）因B型主动脉夹层、胸降主动脉破裂、右侧大量胸腔积液紧急行胸主动脉腔内修复术，覆膜支架封闭迷走右锁骨下动脉、左锁骨下动脉开口，并栓塞双侧锁骨下动脉，患者未出现神经系统并发症。图1为术中支架组患者6术前和术后CTA。图2为腔内修复组患者10术前和术后CTA。

3.随访结果 术中支架组随访13～85个月，平均（54.86±27.01）个月，腔内修复组随访12～89个月，平均（51.10±24.71）个月。随访期间两组患者无死亡病例，无内漏发生，未出现神经系统并发症。

表2 术中支架人工血管植入术体外循环动脉插管及具体手术方式

表3 人工血管植入术体外循环资料（±s）

表3 人工血管植入术体外循环资料（±s）

项目 数值体外循环时间/min 160.14±38.97主动脉阻断时间/in 87.71±22.26最低温度/℃ 23.10±2.48微量脑灌注时间/min 36.43±14.14

表4 胸主动脉腔内修复术具体手术方式

图1 术中支架组患者CTA A：为术前图，B：术后图

图2 腔内修复组患者CTA A：术前图，B：术后图

讨 论

迷走右锁骨下动脉是一种比较罕见的主动脉弓部解剖畸形，文献报道发生率为0.48%［1］，其发生是由于胚胎发育时右侧第4主动脉弓和背主动脉在第7节间动脉头侧短缩所致［4］。有研究认为，迷走右锁骨下动脉起于左锁骨下动脉远端主动脉弓或降主动脉，其走行与主动脉弓形成锐角，使迷走右锁骨下动脉开口处主动脉壁薄弱、动脉瘤形成，可导致主动脉夹层的发病风险增加［5-6］。

对于B型主动脉夹层患者，如果合并迷走右锁骨下动脉将对治疗方案的选择产生明显影响，如何最大程度保留迷走右锁骨下动脉及其重要分支-右椎动脉的供血、减少迷走右锁骨下动脉血液返流对B型主动脉夹层手术效果的不利影响（Ⅱ型内漏），是手术方案设计的重要内容。

合并迷走右锁骨下动脉的B型主动脉夹层选择术中支架人工血管植入术的指征为：①主动脉夹层累及左锁骨下动脉、左颈总动脉甚至右颈总动脉，正中开胸行术中支架人工血管植入术及结扎迷走右锁骨下动脉，同时很方便进行升主动脉至单侧或双侧锁骨下动脉和/或颈总动脉转流，达到治疗B型主动脉夹层、恢复头臂动脉供血、减少因迷走右锁骨下动脉血液返流发生Ⅱ型内漏等多重治疗目的；②合并有瓣膜病、冠心病、主动脉根部瘤或升主动脉瘤等需要同时进行手术治疗的患者。

合并迷走右锁骨下动脉的B型主动脉夹层选择胸主动脉腔内修复术的指征为：①主动脉夹层破口位于迷走右锁骨下动脉开口以远的胸降主动脉，应用覆膜支架行腔内修复术不会影响双侧锁骨下动脉血流；②主动脉夹层破口位于左锁骨下动脉开口以远的胸降主动脉，且右椎动脉非优势椎动脉，应用覆膜支架行腔内修复术虽然会影响右椎动脉血流，但不会造成明显的脑缺血症状，为减少因迷走右锁骨下动脉血液返流发生Ⅱ型内漏的可能，应在植入覆膜支架之前应用血管塞封堵迷走右锁骨下动脉开口；如右椎动脉为优势椎动脉，最好同期完成右颈总动脉至右锁骨下动脉转流；③主动脉夹层破口累及左锁骨下动脉开口，应用覆膜支架行腔内修复术及血管塞封堵迷走右锁骨下动脉开口，根据优势椎动脉的位置选择单侧或双侧颈总动脉至锁骨下动脉转流。

本报道7例患者行术中支架人工血管植入术。2例患者主动脉夹层位于迷走右锁骨下动脉开口以远的胸降主动脉，植入后术中支架人工血管近端位于迷走右锁骨下动脉开口以远的胸降主动脉。3例患者行升主动脉至双侧锁骨下动脉转流，1例患者行升主动脉至右锁骨下动脉转流。1例患者因合并主动脉弓部瘤同期行全主动脉弓置换（孙氏手术），四分支人工血管分别与双侧颈总动脉和锁骨下动脉吻合。1例患者合并主动脉瓣关闭不全同期行主动脉瓣置换术。1例患者曾行胸主动脉腔内修复术，因覆膜支架近端I型内漏本次行术中支架人工血管置入术。

10例患者行胸主动脉腔内修复术。1例主动脉夹层位于迷走右锁骨下动脉开口以远的胸降主动脉，覆膜支架放置后未影响迷走右锁骨下动脉血流。1例拟行升主动脉至左右锁骨下动脉转流+气管旁结扎迷走右锁骨下动脉+术中支架人工血管置入术，术中发现气管旁迷走右锁骨下动脉周围粘连严重，无法游离，遂行升主动脉至左右锁骨下动脉转流；2d后行腔内修复术，先行封堵迷走右锁骨下动脉开口，为保证充足的锚定区覆膜支架近端部分覆盖左颈总动脉开口，同期行左锁骨下动脉至左颈总动脉转流。余8例患者因右椎动脉非优势椎动脉，未行迷走右锁骨下动脉血流重建手术。1例患者因B型主动脉夹层、胸降主动脉破裂、右侧大量胸腔积液紧急行胸主动脉腔内修复术，覆膜支架封闭迷走右锁骨下动脉、左锁骨下动脉开口，并栓塞双侧锁骨下动脉，患者未出现神经系统并发症。

综上所述，合并迷走右锁骨下动脉的B型主动脉夹层应根据不同的解剖特点和合并病变，选择术中支架人工血管置入术或胸主动脉腔内修复术，达到消灭主动脉夹层破口、恢复重要分支动脉供血、预防内漏、治疗合并疾病的治疗目标。