工具运用与选择偏好：发展机构养老服务政策研究*

谭 兵

政策工具又称公共行动工具，是“实施公共行为的手段”，“能够将集体行动结构化以解决公共问题”(萨拉蒙Lestern M. Salamon，2016：15)。它包含多种主体，各政策主体或行动主体(各级政府、营利或非营利的私人组织等)集体行动，联手合作，极大地改变由政府直接提供产品和服务的传统局面。因而，它又被称为“第三方政府”制度(萨拉蒙，2016：1)。政策工具被很多发达国家当成公共行动的替代手段，工具箱里的工具类型和数量不断变化、调整，新型工具不断增加、变革，诸如拨款、合同承包、保险、贷款担保、福利券、税收支出等，以实现政府革新、简政放权，解决集权、直接干预、官僚科层化等被称为“某种错误的政府”问题(萨拉蒙，2016：1、4—6)。

随着中国老龄化问题的不断深化，养老服务资源短缺问题日益凸显，扩大机构养老服务供给，提高服务质量，是福利社会化改革的重要目标。最近20年来，为满足不断增长的机构养老服务需求，让老人尤其是半自理、无自理老人住得起养老院，解决公办养老机构床位紧张以及民办养老机构收费贵、床位不满等问题，政府频繁运用政策工具，简政放权，推动民营力量发展机构养老服务。尤其在2016年12月提出全面放开养老服务市场以后，工具不断创新，手段越来越多，工具运用成效也日益显著，床位数逐年增加，机构养老服务制度更加健全，服务质量显著提高。民政部社会服务统计数据显示：2000年每千名(65岁及以上)老人平均拥有老年收养性福利机构床位10张，全国床位总数不足10万张；至2011年底千名老人(60岁及以上)床位数已有19.1张，2015年床位总数超过100万张，2016年底时千名老人床位数已达31.6张，距离“十三五”规划目标35张、国际社会平均40张的发展水平越来越近。

机构养老服务属公共服务范畴，具社会公益属性。政府坚持主导原则及担负保底职责，同时推进市场开放，鼓励社会力量成为市场主体。工具的运用历经多个发展阶段，工具的选择也有特别的考量。本文筛选了自1999年12月以来由中央政府各部门发布的涉及发展机构养老服务的29份重要政策文本，通过梳理政策工具信息，分析各阶段发展机构养老服务的工具运用与工具箱变迁情形，讨论工具选择偏好问题。

一、政策工具的分类

罗列出被政府运用的复杂工具是政策工具研究的基础工作，这个任务由荷兰经济学家科臣(E.S. Kirschen)率先完成。20世纪60年代，科臣和他的同事们列出了64种公共服务的常用工具，他们是最早尝试进行工具分类研究的学者(参见陈振明，2004：45—46)。此后，美国学者奥斯本和盖布勒(David Osborne and Ted Gaebler)列出36种工具(奥斯本、盖布勒，1996：325)，萨拉蒙列出15种工具(萨拉蒙，2016：16—18)，迈克尔·豪利特和M.拉米什(Michael Howlett and M. Ramesh )罗列了10种工具(豪利特、拉米什，2006：142—144)，盖伊·彼得斯(B. Guy Peters)列举了6种美国政府最常使用的工具(彼得斯，2008：6—15)。

“一种分类的视角几乎就是一种工具研究模型，因此，对工具的分类成为研究政府工具需要首先厘清的问题。”(陈振明、和经纬，2006：23)学者们并未停留于罗列各种工具，而是进一步分析这些复杂、多样的工具的分类标准和工具特性。

按照强制标准，库什曼(Cushman)、洛伊(Lowi)、达尔(Dahl)、林德布罗姆(Lindblom)等将复杂的工具笼统划分为强制型工具和非强制型工具两类(参见豪利特、拉米什，2006：142—143；陈振明、和经纬，2006：24)。一些学者将非强制型的工具再细分，豪利特和拉米什(2006：144)分为强制型、混合型和志愿型三类，范·德龙(Van der Doelen)分为强制型、财政激励和信息提供(参见陈振明、和经纬，2006：24)。按照工具目标，麦克唐奈(Mcdonnell)和埃尔莫尔(Elmore)提出了命令性、激励性、能力建设和系统变化四类，英格拉姆(H.M.Ingram)分为激励、能力建设、符号和规劝以及学习四类(参见陈振明，2004：45—46；豪利特、拉米什，2006：142—143)。按照时代特质,奥斯本和盖布勒(1996：325)将36种工具归入传统类、创新类和先锋类三大类别。

在众多分类研究中，豪利特和拉米什(2006：144)的自愿—混合—强制三分法简洁清晰。他们以政府提供物品和服务的水平为分类标准，将10种工具放在一条以完全自愿提供和完全强制提供为两端的轴上，按照国家干预程度由低至高逐次排列。这样既对工具做了分类，又分析了工具特性。这种分类方法不仅为西方政府所常用，也为学术研究所常用(陈振明、和经纬，2006：24)，对于本文的研究深具启示意义。

政策工具的分类研究至今都不尽完美，工具常常被有意无意地贴上错误的标签，工具特征模糊，每种工具在使用时都有不同的维度作为分类的基准，绝大多数分类都是列举式的，把工具当作静态的，分类没有一种是穷尽且互相排斥，工具分类包括了价值选择等等，因此对现有工具的分类难以取得明确的共识，分类方法有着难以克服的困难(陈振明，2004：46；萨拉蒙，2016：17)。

工具分类分析存在局限性和不完美，甚至有缺陷，对工具类型的解释也不完全适用于中国。但是，工具分类理论和方法对于分析中国发展机构养老服务的政策工具运用问题，仍然具有借鉴意义。

二、政策任务与工具思路

以政府为主导，推动社会力量成为市场主体，开放养老服务市场，提高家庭和个人对机构养老服务的消费能力，提高服务质量，这既是政策任务，也是政策策略与工具思路。2000年2月《关于加快实现社会福利社会化的意见》发布，正式启动了福利社会化改革。机构养老服务的政策发展历经5个时期(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ)，政策任务随时代变化而调整。

1999年12月至2005年11月为政策Ⅰ期，政策任务是规范政府举办的机构养老服务。5年期间，社会力量的介入有限，机构养老服务基本由政府提供。

政策Ⅱ期以2005年11月《关于支持社会力量兴办社会福利机构的意见》文件出台为起点，止于2011年8月。这是福利社会化改革初期，政策任务的重点是动员社会力量多渠道、多层次参与和兴办养老服务机构，解决床位数严重不足的问题。

自2011年9、11月老龄事业发展“十二五”规划、社会养老服务体系建设规划(2011—2015)发布至2013年8月为政策Ⅲ期。这一时期出台了养老机构设立许可办法、管理办法以及服务评估意见等重要政策。政策任务是推进福利社会化改革，针对政府投入不足、民间投资规模有限、床位数不足、设施简陋、队伍欠缺等问题，通过增加政府投入，开放市场，加强体系规划与制度建设，引导和支持社会力量兴办和运营各类养老服务设施。

2013年9月《关于加快发展养老服务业的若干意见》发布至2016年11月为政策Ⅳ期。在约3年的时间里，频密出台了14项政策文件，主要任务是开放市场，推进市场主体建设。任务沿三个方向展开：一是简政放权，政府保基本，推进公办养老机构改革试点，发挥托底作用；二是开放市场，以多种方式推动社会力量成为发展机构养老服务业主体；三是健全政策法规和制度体系，强化信息化、标准化、规范化、专业化建设，加强安全管理，提升机构服务质量。

政策Ⅴ期以2016年12月发布《关于全面放开养老服务市场提升养老服务质量的若干意见》为开端延续至今。期间已有6项重大政策出台，包括推进养老服务业“放管服”改革、印发“十三五”老龄事业发展和养老体系建设规划、养老服务标准体系和服务质量规范等文件。政策任务是主攻全面放开市场，提升服务质量，通过建立统一开放、竞争有序的市场体系，激发市场活力和民间资本潜力，鼓励社会力量多种方式参与公办养老机构改革，推进机构养老服务业供给侧结构性改革，简政放权、放管结合、优化服务改革，加强制度建设与机构监管，提升服务质量。

5个发展期的政策任务之间既恒定又有革新，既连续又有递进。通过政策工具的运用和变革，政府保持主导地位，市场日益开放，社会力量获得扶持并逐步迈向市场主体地位，机构养老服务供给结构发生改变，制度日渐健全，管理日益规范，服务质量不断改善。

政策工具是实现特定政策目标的一系列机制、手段、方法与技术，是政策目标与政策结果之间的纽带和桥梁(吕志奎，2006：7)。为保障政策任务的连续性与递进性，保持政策稳定性并不断变革进取，实现政策任务，在近20年、5个政策发展期中，15种政策工具被逐步设计出来，组合、搭配并先后运用于不同的政策任务之中(见下图1)。

图1 发展机构养老服务的政策工具图谱与工具思路

工具运用的思路就是：通过直接行政、直接提供、直接拨款和社会激励等4种行政干预性工具的运用，实现制度建设与规范管理，确保政府主导地位；通过产权、税收、运营补贴、合资合作、政府购买、金融、价格、慈善捐赠等8种经济刺激性工具的运用，培育市场主体，规范市场行为，建立市场秩序；通过社会保险、长期护理保险、老年补贴等3种社会保障性工具的运用，提升消费能力，促进机构养老服务市场发展。

三、政策工具的运用

15种政策工具运用于实现确保政府主导地位、培育市场主体、提升消费能力的政策目标，相应地形成3个工具箱(即A箱、B箱和C箱)。随着政策阶段的递进，工具箱随之调整变化，传统工具被沿用，新型工具增加进来，工具箱呈现出特别气象。工具及工具箱的具体运用与变化情形见表1。

表1 机构养老服务政策工具箱

(一)确保政府主导地位的A箱工具运用情形

为确保政府主导地位，直接行政、直接拨款、直接提供和社会激励等4种行政干预性政策工具得到了重点和持续的运用。前3种工具也可称为直接工具，直接作用于目标个人或公司，在响应措施时只有很小的或没有自由裁量的余地(豪利特、拉米什，2006：151)。

直接行政工具运用主要体现于养老机构业务主管单位进行的全程管理，包括制定法律、法规和发展规划，建立制度体系，开展审批、检查、监督、管理等一系列行政管理工作。直接行政工具对保障制度连续性、规范机构日常运行、提升服务质量发挥了重大作用。政府直接举办基础性、示范性养老机构，重点为特殊老人提供无偿或低收费服务，为社会性养老机构提供示范，这是直接提供的工具。公办养老机构长时期都是机构养老服务的主要供给主体，发挥保底的作用。直接拨款工具是指运用财政、福利彩票金直接投资公办养老机构和资助社会力量举办养老机构。投入到养老机构的财政拨款和福利彩票资金比例和资金额一直保持着增势，资金使用也日益规范。法律、道德、传统文化、信息等等属于社会激励工具。通过社会激励工具，宣扬核心价值，弘扬传统文化，加强法制教育和政策宣传，建立老人优待制度，营造养老助老社会氛围，树立典型，推广经验，奖励表彰，引导机构养老服务朝着既定的方向发展。

A箱的4种工具是推动机构养老服务发展的主要工具种类。工具运用的频度高，29份政策文本均有关于这4种工具运用的相关规定或表述；工具运用具稳定性和持续性，在政策发展的5个时期一直连续使用，未因新型工具的出现而受轻视和冷落。通过这4种工具的运用，确保了政府的主导地位，使机构养老服务一直遵循既定的原则和方向推进，同时给机构养老服务烙下鲜明的行政干预印记。

(二)培育市场主体的B箱工具运用情形

开放机构养老服务市场，培育市场主体，是发展机构养老服务的核心内容。为鼓励民营力量进入机构养老服务领域，主要运用了社会捐赠、合资合作、税收、产权、运营补贴、政府购买、金融、价格等8种经济激励性工具。这些工具因对市场发展具刺激作用而变得日益重要、不可替代。

B工具箱中，慈善捐赠、合资合作、税收、产权、运营补贴、政府购买等6种工具，与A箱中的工具一样，都是发展机构养老服务的经典工具种类，运用时期也比较早。其中，前3种工具在政策Ⅰ期就已问世，慈善捐赠主要用于筹资，允许港澳台和华侨、外国人等采取合资合作形式举办机构(即民办公助)，政府对养老机构的用电、用水、电信业务等收费给予优惠和优先照顾，对养老机构所得税、房产税、土地车船使用税、营业税、行政事业性收费等给予优惠或免征，向养老机构的捐赠准予所得税前扣除。后3种工具即产权、运营补贴和购买服务是在政策Ⅱ期开始运用，对民营主体给予养老机构建设用地划拨和出让的扶持和优惠，财政按床位数和实际收养人数给予养老机构运营补贴，政府向机构购买服务，安置城市“三无”对象、农村五保对象、低保对象和生活困难老年人。这6类工具在政策Ⅰ、Ⅱ期的运用力度不大，工具影响力不及A箱工具。随着机构养老服务市场开放步伐的逐步加快，特别在政策Ⅳ期，即2013年9月《关于加快发展养老服务业的若干意见》发布后，这几类传统工具的运用得到了强化，工具效用逐步发挥出来。

当中，合资合作工具的运用不断推陈出新。在政策Ⅲ、Ⅳ期后，政府以多种方式鼓励和支持民营力量兴办养老机构、参与公办养老机构改革，诸如公建民营、委托管理、股份制、股份合作制、PPP(政府和民间资本合作)、承包(整体租赁、一院两制等方式)、联合经营、外包、合作、合资、独资、购买、联营、参股、租赁等等，合资合作工具运用的频次明显增多，运用力度加大，工具影响力逐步增强。

产权工具在政策Ⅲ期后的运用得到加强。通过整合、购置、置换或转变用途、租赁等方式，新建、扩建、改建各类设施资源，规划、调整闲置公益性用地、国有划拨土地、存量建设用地或者农民集体所有土地等，优先保障养老机构建设，保障民办非营利养老机构与公办机构享有相同的土地使用政策。购买服务、运营补贴工具的运用也有了新进展。在政策Ⅲ期，政府向社会组织购买专业服务；在政策Ⅳ期，对养老机构投保责任保险给予保费补贴；在政策Ⅴ期，根据接收失能老人、实际服务老人数量等情况向机构发放运行补贴。政策Ⅱ期特别是Ⅲ期后，慈善捐赠工具运用得到重视和强化，政府鼓励和发动社会各界进行慈善捐赠、兴办福利机构，对捐赠人予以所得税前全额扣除，加强捐赠资金使用的审计和监督工作，培养公益慈善组织成为养老机构建设的重要力量。

政策Ⅲ期后，金融和价格两种新型工具增加进来，工具种类更加丰富多样，以政府定价和政府指导价方式规范养老机构服务收费，以投资、贷款、担保、财政贴息、基金等金融服务方式推进机构养老服务市场的全面放开。

虽然B箱中的部分工具在较早时期就开始运用，但不论运用频次、力度还是影响力以及效果，与A箱工具的运用情形相比，整体上显得孱弱和乏力。合资合作、产权等重要的经济激励性工具在政策Ⅲ期后才渐被重视，金融、价格等新型工具运用时间短，工具成效直到政策Ⅴ期还没有完全显示出来。公办养老机构的床位市场占有率、资源拥有量、服务质量和社会影响力等指标优势显著，机构养老服务市场的开放程度有限，社会力量的市场主体地位需要提升。

(三)提升消费能力的C箱工具运用情形

通过提高个人和家庭机构养老服务的购买能力，以此培育消费市场，这是推进机构养老服务发展的重要层面。提升消费能力的政策工具主要有社会保险、长期护理保险以及老年补贴等。其中，社会保险工具运用历史最久，对提升老年人的养老、医疗支付能力发挥了重要作用。经过近20年的不断发展，基本养老保险覆盖面不断扩大、待遇逐年提高，医疗服务不断改善，保险水平不断提高。政策Ⅳ期，政府力推机构内养老与医疗的融合发展，奖励和支持在养老机构中建立医务室，开办老年病院、康复院等，并纳入城乡基本医疗保险定点范围，让老人获得便捷的医疗服务与医疗保险报销。政策Ⅲ期，政府着手推动长期护理保险制度的研究和探索工作，鼓励、引导商业保险公司开展长期护理保险业务。政策Ⅳ期继续鼓励银行业金融机构开发长期护理保险产品和服务，政策Ⅴ期又着手整合长期护理保险与福利性护理补贴。政策Ⅲ期，一些地方开始运用老年补贴工具；政策Ⅳ期，补贴标准和覆盖面逐步提高和扩大；进入政策Ⅴ期后，地方补贴制度将在省级层面统一。

即便如此，旨在增强家庭与个人养老服务消费能力的C箱工具，逃不掉补充性工具的宿命。它的工具种类少，提升支付能力的保险项目发展迟缓，补贴工具的地区差距大。随着经济、社会的快速发展和机构养老服务市场化的推进，C箱工具的优势越来越显著。它们成本低，能强化个体与家庭的风险抵御能力，可弥补政府服务的空白，增进政府与家庭、个人的联系，还能减少对政府的依赖。它们应该成为未来工具运用的潮流。

整体看，发展机构养老服务的工具种类逐步在丰富，传统工具被持续运用，新型工具不断增加进来。A箱工具的运用最为成熟和稳定，反映了政府在工具运用上的保守性，也表现了政府对行政管理的高度自信，有利于保持主导地位，同时较强的行政干预性对市场的限制在所难免；B箱工具的种类虽然较多，但新型工具的运用刚刚起步，时期短，不成熟，方式方法还需要探索，工具成效也未完全展现出来；C箱工具的运用最为薄弱，将极大地限制机构养老服务消费市场的发展。

四、政策工具的选择偏好

政策工具选择关系到政策成败。选择一项政策工具，是政策行动者用以满足共同体成员的需要，也象征着政府干预的能量和动力(吕志奎，2006：8、10)。选择不同类型的工具并组合、搭配在一起，反映了政府干预能力和社会参与程度，体现了政府解决多方利益与矛盾、处理多个行动主体间关系的工具能力以及政策执行水平。豪利特和拉米什用国家能力(影响行动主体的能力)和工具复杂性(行动主体的数量和类别)两个变量，建立矩阵图，提出政策工具选择综合模型(豪利特、拉米什，2006：81—82)。他们认为:一个特定工具的选择取决于国家能力和政策子系统的复杂程度，干预性工具不容易解决复杂子系统面临的问题，在行动主体数量较少、体系不那么复杂的情况下，可选择直接工具。

本文借用豪利特和拉米什工具选择综合模型，以政策工具的主体复杂性与政策工具的行政干预性为变量，建立矩阵图，来解释政府在机构养老服务工具选择上的偏好问题(见图2)。

主体复杂性高低行政干预性高B箱:慈善捐赠、产权、税收、合资合作、价格C箱:社会保险A箱:直接行政、直接提供、直接拨款、社会激励B箱:政府购买、运营补贴C箱:老年补贴低B箱:金融C箱:长期护理保险

图2 政策工具选择偏好

(一)政府较多运用的是政策主体单一的工具，这种工具有利于实现有效控制

在政府运用的15种政策工具中，有7种是政策主体复杂性偏低的工具种类，包括直接行政、直接提供、直接拨款、社会激励、政府购买、运营补贴以及老年补贴工具。这些工具主体都是政府及其职能部门，主体单一。当政策工具不那么复杂，也就是政策主体类型单一、主体数量少时，政策执行更加简单而有效，这类工具有利于政府实现有效控制。

(二)在主体复杂性高的工具中，以行政干预性强的工具为多

政策工具主体包括政府、各类市场力量以及个人等。在主体复杂度高的8个工具种类中，行政干预性强的工具有6个，占绝对多数，包括慈善捐赠、产权、税收、合资合作、价格、社会保险。这些工具虽然涉及多个主体，但各主体在实力、市场地位等方面差距较大，主体间的依赖、依附关系十分明显。政府是绝对的强势主体，产权、税收、合资合作、价格等工具运用，政府主导权更大、控制力更强；虽然企业与个人的参保缴费至为关键，但政府在社会保险工具运作的主导性更强；政策主体俱乐部较少出现社区组织、专业组织、行业组织的身影，家庭和个人一般也处于边缘位置。

(三)较强的行政干预性影响价格工具的成效

价格工具主体有市场供给主体和市场消费主体，最为关键的主体还是政府，机构服务收费采取政府定价和政府指导价，行政干预色彩重。发展机构养老服务，核心任务是建立全面开放的市场，但服务收费由政府定价或政府指导定价，市场发展必将受限。当下的市场情形是：一方面，高端机构养老服务床位空置率高，需求急迫而体量大的中低端市场服务收费价格不能完全市场化，因成本高、盈利面小，不少民营机构苦苦挣扎；另一方面，公办养老机构占据资源优势，有财政补贴，价格低而服务质量高，一床难求。机构养老服务供给与需求结构性失衡，有效床位供给数量不足，价格工具没有发挥它应有的配置社会资源的所谓牛鼻子作用，对刺激机构养老服务市场的发展，工具成效不足。

(四)主体复杂性高而行政干预性偏弱的政策工具运用不理想

主体复杂性高而行政干预性偏弱的政策工具有金融和长期护理保险。相比之下，这两种工具的运用时间最短，均始于政策Ⅲ期。2011年开始的长期护理保险政策实践，参与的保险公司、机构与个体数量少，实践面窄，工具运用进展迟缓，相比同类的社会保险，工具成效尚不明显。金融工具涉及较多的主体，诸如企业、银行、保险公司、基金和消费个体等，工具的有效运用还需要政策宣传、倡导、国家银行贷款、财政补贴等行政干预性强的工具辅助和推动。整体看，这类工具的运用成效不够显著，折射了政府对掌控和运用这类工具的能力和水平，进一步印证政府对行政干预强的工具偏爱和自信。

通过工具行政干预性和工具主体复杂性关系的分析，发现政府偏好运用干预性强、主体单一的政策工具。它们有利于实现有效控制，但在解决为数众多、相互矛盾的多方行动主体及其利益关系时，成效并不理想。这种工具选择取向，将会限制培育市场主体能力的政策行动，必然影响到工具系统的整体效应，不利于机构养老服务有效市场的形成。

2016年12月国务院办公厅《关于全面放开养老服务市场提升养老服务质量的若干意见》提出，到2020年政府运营的养老床位数占当地养老床位总数的比例不超过50%。也就是说，未来数年，机构养老服务床位近半的市场供给的任务依然通过直接提供工具完成。从这一点看，便容易理解为什么政府偏好于某些类型工具，也容易了解为什么经过近20年的政策实践，开放市场还是一个奋斗目标。