卒中后认知功能障碍的流行病学、分型及诊断

陈洁 杨康 傅毅

摘 要 卒中后认知功能障碍是在多因素共同作用下、于卒中事件发生后6个月内出现的以认知功能障碍为主要表现的一种临床综合征，会严重影响患者的生命健康和生活质量。本文概要介绍卒中后认知功能障碍的流行病学、分型及诊断。

关键词 卒中后认知功能障碍 流行病学 诊断

中图分类号：R749.13 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2018）17-0003-02

Epidemiology， classification and diagnosis of post-stroke cognitive impairment

CHEN Jie， YANG Kang， FU Yi*

（Department of Neurology， Ruijin Hospital， School of Medicine， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200025， China）

ABSTRACT Post-stroke cognitive impairment is a clinical syndrome characterized by decreased cognitive function within six months after a stroke event under the combined effect of multiple factors， which can seriously affect the patients health and quality of life. Its epidemiology， classification and diagnosis were analyzed and discussed in this article.

KEy WORDS post-stroke cognitive impairment； epidemiology； diagnosis

卒中是我國目前人们的第一大死因，也是导致认知功能障碍和痴呆症的第二大因素。据《中国脑卒中防治报告2016》，我国现有卒中后存活患者700万人，不同地区卒中年龄标准化患病率在（260 ～ 719）/10万人间，每年新发卒中患者200万人，同时有165万人因卒中死亡，因卒中死亡人数占所有死因的22.45%[1]。卒中后存活患者中有70%会出现不同程度的病残，他们的心理健康程度、日常生活能力、工作能力和社会功能都有所减退，给社会、家庭和本人带来了很大的精神和经济负担。

1 卒中后认知功能障碍（post-stroke cognitive impairment， PSCI）及其流行病学

PSCI是血管性认知功能障碍（vascular cognitive impairment， VCI）的一种亚型，其强调了以卒中事件作为认知功能受损发生或发展的触发点。PSCI为在不同程度、不同类型的卒中事件发生后6个月内出现的达到认知功能障碍诊断标准的一种临床综合征，主要表现包括执行能力或注意力、记忆力、语言能力和视空间能力减退。卒中对已存在的脑退行性疾病也是一个可促进疾病进展的重要时点，阿尔茨海默病（Alzheimers disease， AD）患者在卒中事件发生后6个月内出现认知功能受损进展也属于PSCI。

在卒中后存活患者中，PSCI的总发病率达25% ～ 70%。在欧洲地区，以《简易精神状态检查》（Mini-Mental State Examination， MMSE）评分评估，PSCI的发病率为25% ～ 40%。印度PSCI的发病率为45.1%[2]，我国PSCI的发病率约为55.9%[3]。PSCI发病率差异较大的原因主要是采用的PSCI诊断标准不同、卒中的分类不同（如卒中的发生时间、类型、发作次数等）和人口学因素不同（如性别、年龄、受教育程度等）。有研究按PSCI的发生时间进行分组（早发型和迟发型）并展开随访，发现卒中后3个月时早发型PSCI组的痴呆症发病率为25%，卒中后1年时迟发型PSCI组的痴呆症发病率为32%，卒中后急性期的认知功能障碍发病率达70%以上[4]。此外，卒中多次发生对PSCI的发生有累积作用，初发卒中患者中有10%会出现认知功能障碍，而多次卒中患者的该发病率达30%[5]。一项观察性研究发现，迟发型PSCI与脑功能长期受损相关，这类患者卒中后的痴呆症发病率是无卒中者血管性痴呆症发病率的3 ～ 5倍[6]。PSCI不仅发病率高，且还会提高患者的死亡率。一项横断面研究共纳入599例卒中后患者，采用MMSE和《蒙特利尔认知评估》（Montreal Cognitive Assessment， MoCA）等量表进行认知功能评估，随访18个月后发现，卒中后非痴呆症的认知功能障碍（post-stroke cognitive impairment no dementia， PSCIND）患者的死亡率为8%，卒中后痴呆症（post-stroke dementia， PSD）患者的死亡率则为50%；5年终末事件调查结果显示，PSCIND患者的死亡率为25%，PSD患者的死亡率则达60%[7]。

2 PSCI的分型

可根据PSCI的严重程度将其分为两型[8]：

1）PSCIND 卒中后出现的程度较轻的认知功能障碍，患者≥1个认知功能域受损，但尚未影响到其日常生活能力。

2）PSD PSD是最为常见的血管性痴呆症类型之一，患者≥1个认知功能域受损，并已严重影响到其日常生活能力。

也可参考血管性痴呆症的病理学和影像学特征对PSCI进行分型[8]：

1）多发梗死型 这是PSCI的主要类型，影像学检查可见皮质及皮质下大小不一的多发梗死灶，且大片区域存在脑低灌注表现（特别是双侧大脑中动脉供血区域，累及丘脑、额叶、颞叶周围甚至外侧裂）。此型PSCI主要由大、中动脉粥样硬化导致的血栓或心源性血栓栓塞造成的局部神经功能缺损引起，其起病突兀，病程有波动或呈阶梯样进展，多有局灶神经功能损伤（表现出偏瘫、偏盲、言语障碍、病理征阳性等），认知功能障碍则表现为某些认知功能域受累而其余认知功能域相对正常。

2）关键部位梗死型 关键部位的大、小血管梗死均可引起PSCI，影像学检查可见重要的脑功能区中存在单发或多发梗死灶，临床表现与梗死区域的脑功能相关。

①丘脑梗死 为丘脑供血的旁中央动脉梗死可引起意识水平、记忆和学习能力下降（表现为想象力、时间定向力减退和遗忘症等），并可能出现人格和社会行为异常等。

②额叶-扣带回梗死 额叶-扣带回梗死主要引起情感功能受损（表现为情感迟钝、目标-定向行为能力受损、脾气变得暴躁和易冲动、性行为异常、意志力减退等）。

③基底前脑梗死 基底前脑梗死表现为基底节性失语、情绪障碍、记忆障碍、注意力不能集中、视空间能力障碍和精神症状（淡漠、激动和攻击性等）。

④内侧颞叶和海马体梗死 大脑后动脉区域梗死的特征性表现为记忆障碍，此外还有皮质盲、视物变形和视觉失认等，个别患者会出现精神症状（躁动、谵妄等）。

⑤优势角回区域梗死 优势角回区域梗死的最常见表现是Gerstmann综合征（手指失认、左右不分、计算障碍和书写困难等）。

3）脑小血管病型 此型PSCI常伴有多发陈旧性梗死灶和不同程度的白质病变，有穿支动脉区域或近期梗死，影像学检查可见新发皮质下小梗死灶、白质高信号、腔隙性梗死灶、脑微出血、血管周围间隙和脑萎缩，临床表现与受损部位及其数量相关（参考关键部位梗死型PSCI的临床表现），以执行能力受损和注意力不能集中为主。

4）脑出血型 此型PSCI与脑出血的部位、出血量、血肿大小和患者年龄等相关。

5）混合型 混合型PSCI是指同时存在以上几种分型或伴有其他类型认知功能障碍如AD的PSCI。

3 PSCI的診断

PSCI的诊断程序如下：①排除其他神经系统疾病（如路易体痴呆症等）、躯体疾病（如甲状腺疾病等）和药物依赖性疾病（如部分化疗药物、抗癫痫药物、镇静安眠类药物等）等导致的认知功能受损。②对卒中后患者常规进行认知功能筛查，根据其病情选用适当的神经心理评估量表进行评估。③对筛查结果为阳性的患者应进一步进行记忆、语言、视空间觉、执行力、注意力和整体认知功能的评估，明确其认知功能受损的范围和程度。然后，根据患者的既往病史评估其卒中前的认知功能情况并以此为基线作出PSCI的初步诊断。④通过影像学检查（如MRI的不同序列图像等）评估患者的脑组织结构及功能、脑血流灌注和脑代谢情况等，推断其PSCI的可能分型。⑤结合患者的病史、体检和其他辅助检查结果（如细胞水平的分子标志物水平等），参考AD和VCI等的诊断标准作出诊断结论。

下面介绍一个典型病例的PSCI诊断过程。患者王某，女性，75岁，初中文化程度。既往有高血压病史10年、2型糖尿病病史20年，长期口服药物控制病情，平日生活可自理。因“头痛1 d伴恶心、呕吐”来医院就诊，头颅CT检查提示右侧颞顶叶出血（出血量10 ml）。治疗2周后复查头颅CT提示，出血在吸收中。但患者发病以来出现进行性加重的昼夜颠倒、言语和记忆紊乱、不认识家人、生活不能自理等情况，经评估MMSE评分为18分、MoCA评分为15分。进一步评估发现，患者的视空间、注意力、记忆力、定向力和抽象思维等功能均出现损害，故诊断为脑出血、PSCI（PSD、脑出血型）。

4 结语

随着对卒中及其相关的认知功能障碍等研究的不断深入，PSCI已得到临床的高度重视。2015年“世界卒中日”宣言明确提出，“卒中后痴呆症是卒中医疗不可或缺的一部分”；2016年2月召开的国际卒中会议也提出，“应将认知功能障碍和卒中的干预策略进行整合”[8]。PSCI对卒中后患者的精神状态及肢体康复有显著影响，直接关系到患者的预后，因此早期筛查及有效诊断对卒中和卒中后的综合治疗具有重要的临床意义。

参考文献

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[8] 董强， 郭起浩， 罗本燕， 等. 卒中后认知障碍管理专家共识[J]. 中国卒中杂志， 2017， 12（6）： 519-531.