腹部CT和EUS检查慢性胰腺炎患者表现特点及其诊断价值分析*

李伟，王瑞星，韩久付，韩立江，王长友

慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）是由各种病因导致胰腺组织和功能发生病变的疾病[1]。近年来，CP的发病率呈不断上升的趋势[2]。CP的主要组织病理学特征为炎症细胞浸润和间质纤维化[3]，此前对其诊断多基于对胰腺的形态学及其功能改变的观察[4]，但是诊断效能较差。CP的早期诊断及分期对临床治疗具有重要的意义[5]。本研究旨在分析超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）与腹部CT检查对不同临床分期CP患者的诊断价值，以期为临床诊断和治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年5月～2017年3月我院收治的CP患者78例，男性45例，女性33例；年龄24～77岁，平均年龄为（51.7±10.4）岁。所有患者诊断均符合中华医学会消化内镜学分会发布的CP诊断标准[6]：（1）反复发作的上腹痛或急性胰腺炎；（2）经EUS和腹部CT检查显示胰管结石和/或胰管狭窄；（3）胰腺外分泌功能不全。排除标准：（1）伴有胰腺肿瘤或伴有其他部位恶性肿瘤；（2）伴有门静脉栓塞；（3）近期发生过心肌梗死；（4）胰体或尾部存在明显的病变并形成胰体肿块。CP分期标准[6]：1期：临床表现为急性上腹痛伴血淀粉酶升高，影像学检查显示胰腺呈急性炎性改变；2期：存在假性囊肿、消化道梗阻、腹水、胰瘘等并发症；3期：临床上出现消化不良、脂肪泻、糖尿病和体质量减轻等症状。本组经组织病理学检查，诊断1期28例（男性15例，女性13例，平均年龄49.2±9.5岁），2期24例（男性13例，女性11例，平均年龄50.2±10.7岁），3期26例（男性17例，女性9例，平均年龄52.9±9.9岁）。不同临床分期CP患者年龄（F=0.75，P=0.48）和性别（x2=0.95，P=0.62）差异无统计学意义。所有患者对本研究均知情并签署知情同意书。本研究经我院医学伦理委员会批准同意。

1.2 EUS检查 使用奥林巴斯GF-UM2000超声内镜和阿洛卡SSD-ALPHA5超声图像处理器，先行常规内镜检查，确定病灶区域后，给于六氟化硫静脉注射，观察并录像CH模式下超声内镜图像，直到增强效应消失，观察病变部位的信号强度变化。

1.3 腹部CT检查 使用荷兰Philips公司生产的Brilliance ICT 128排（256层）螺旋CT扫描机进行平扫和增强扫描，检查前空腹约5 h，检查开始前饮水约300 ml。患者采取仰卧位，扫描自隔顶至髂嵴，扫描过程中嘱患者屏气。管电压为125kv，管电流150mA，扫描时间为5～7s，层厚为2mm。在增强扫描时，给予碘海醇（1.5 ml.kg-1）经高压泵静脉注射，注射后行动脉期、门脉期和延迟期增强CT扫描。由我院两名影像科经验丰富的医师观察病灶的形态、周围血管和病灶强化情况，并对结果进行分析。

1.4 组织病理学检查 采用在超声引导下行胰腺组织穿刺，行病理学检查。

1.5 统计学方法 应用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理，对服从正态分布的计量资料以±s表示，采用t检验，对方差不齐资料采用t'检验；计数资料的比较采用卡方检验；应用受试者工作特征（ROC）曲线分析腹部CT和EUS诊断不同临床分期CP患者的价值，以P<0.05为有统计学意义。

2 结果

图1 CP患者影像学表现

2.1 不同分期CP患者EUS和腹部CT表现 EUS检查发现，1期和2期CP患者胰腺病灶区域增强时相与周围正常组织同步，呈现均匀性等增强，可见胰腺肿大；3期CP患者病灶区域可见胰腺组织血管呈稀疏不均匀增强，可见局部钙化；腹部CT检查见，1期CP患者胰腺边界清楚，病灶区域密度均匀；2期胰腺炎边界模糊，密度不均匀，可见不同程度的胰腺肿大及高密度阴影；3期胰腺周围脂肪层消失，轮廓不清晰，部分可见脓肿，可见到低密度坏死灶。动脉期见胰腺区域增强程度低于周围正常组织，门脉期呈现中度均匀强化，延迟期见胰腺区域呈中等或略低程度的强化（图1）。

2.1 EUS和腹部CT检查对1期CP患者的诊断效能比较 EUS对1期CP诊断的AUC为0.85（95%CI：0.75～0.92），其敏感度为 85.7%，特异性为84.0%，准确性为84.6%；腹部CT诊断1期CP的AUC 为 0.72（95%CI：0.61～0.82），其敏感度为60.7%，特异性为88.0%，准确性为78.2%。EUS诊断的敏感性明显高于腹部CT（P<0.05），而其特异性和准确度与CT诊断比，差异无显著性（P>0.05），但AUCEUS>AUC腹部CT（Z=1.78，P=0.03），提示EUS诊断1期CP的效能明显高于腹部CT检查（表1、图1）。

表1 EUS和腹部CT检查对1期CP的诊断效能比较

图1 EUS和腹部CT诊断1期CP的ROC曲线分析

2.2 EUS和腹部CT检查对2期CP的诊断效能比较 EUS诊断 2期 CP的 AUC为 0.81（95%CI：0.70～0.89），其敏感度为79.2%，特异性为81.5%，准确度为80.8%；CT诊断2期CP的AUC为0.73（95%CI：0.62～0.82），其敏感度为 62.5%，特异性为85.2%，准确度为78.2%。EUS诊断的敏感性显著高于CT检查（P<0.05），而其特异性和准确度与EUS诊断比，差异无统计学意义（P>0.05）。AUCEUS>AUC腹部CT（Z=1.07，P=0.28），提示EUS与腹部CT检查诊断2期CP的效能差异无统计学意义（表2、图2）。

表2 EUS和腹部CT检查对2期CP的诊断效能比较

图2 EUS和CT诊断2期CP的ROC曲线分析

2.3 EUS和CT检查对3期CP的诊断效能比较EUS诊断 3期 CP的 AUC为 0.75（95%CI：0.64～0.84），其敏感度为84.6%，特异性为85.2%，准确度为85.0%；CT诊断3期CP的AUC为0.69（95%CI：0.57～0.79），其敏感度为69.2%，特异性为88.9%，准确度为82.5%。EUS诊断的敏感性显著高于CT诊断（P<0.05），而两种方法诊断的特异性和准确度比较差异无统计学意义（P>0.05）。AUCEUS>AUS腹部CT（Z=0.86，P=0.39），提示EUS与腹部CT检查诊断3期CP的效能差异无统计学意义（表3、图3）。

表3 EUS和CT检查对3期CP的诊断效能比较

图3 EUS和CT检查诊断3期CP的ROC曲线分析

3 讨论

2012年有指南将CP分为3期，按照分期指导临床治疗具有重要的意义[7-11]。EUS在弹性成像方面的优势使其在明确病变性质方面具有极大的优势[12，13]。

虽然影像学检查成为诊断CP的主要方法，但不同的方法诊断结果存在差异[14，15]。有人发现EUS诊断胰腺炎1期的阳性率明显高于腹部CT诊断，EUS诊断2期胰腺炎的阳性率低于腹部CT，EUS诊断3期胰腺炎的阳性率高于腹部CT检查。

近来有研究指出，EUS对于胰腺病变的成像效果较好，在诊断CP和胰腺癌等疾病中较为准确[16]。国外研究报道，在EUS引导下进行穿刺活检能够得到胰腺病灶区域的病理组织，从而为诊断提供病理学依据。在胰腺炎与胰腺癌的鉴别诊断方面，EUS检查发现多数胰腺炎病变组织信号增强与正常胰腺组织同步[17]。本研究发现1期和2期胰腺炎病灶区域增强时相与周围正常组织同步，呈现均匀性等强度增强，并可以观测到胰腺肿大，3期胰腺炎患者胰腺组织呈不均匀增强，并可观测到不同程度的胰腺肿大。

CT检查具有组织分辨率高，不受脂肪干扰并可清晰显示胰腺及其周围组织结构，同时增强CT可更加精确地观测小范围病变[18]。本研究结果显示腹部CT检查在胰腺炎1期的影像学特征为病变边界清晰，病灶区域密度均匀，2期胰腺炎边界模糊，密度不均匀，可观测到不同程度的胰腺肿大及高密度阴影，3期胰腺炎胰腺周围脂肪层消失，轮廓不清晰，部分可见脓肿，可以观测到低密度坏死灶。CT三期增强扫描强化程度不同，动脉期胰腺区域增强程度低于周围正常组织，门脉期呈现中度均匀强化，延迟期胰腺区域呈中等或略低程度强化，而2期和3期胰腺炎患者增强扫描图像特征与既往研究相符。