PDCA在基于DRGs的病案首页校验中的应用

湖北十堰市太和医院(442000) 明星辰 罗 勤 付 萍 吴平勇 邓 琼 杨 骁

【提 要】 目的 探讨PDCA循环在基于DRGs的病案首页校验中的应用效果,为合理评价医疗服务质量提供依据。方法 根据全院住院病例DRGs入组现状,查找主要影响因素,运用PDCA循环进行干预。结果 应用PDCA循环后,医院住院病案首页质量管理办法逐步完善,出院病案首页信息上传率100%,病案首页质量得分≥98分,全院住院病例DRGs入组率明显提升。结论 PDCA 循环应用于基于DRGs的病案首页质量管理,可有效提升医疗工作效率,提高医院质量管理水平。

PDCA循环是美国质量管理专家戴明博士根据质量反馈原理提出的科学管理程序,其方法是计划、实施、检查、处理,是一种十分有效的质量管理方法[1]。DRGs (diagnosis related groups,DRGs)即疾病诊断相关组,是依据疾病诊断、治疗过程和病情进行分类,将资源消耗和风险程度近似的病例组合在一组的系统,在世界范围内广泛应用于医疗支出控制和医疗绩效评价[2],已被世界公认为较先进的医院管理工具。某三级甲等医院将 PDCA循环融入基于DRGs的病案首页校验与质控中,效果显著。

计划阶段

1.根据现状找问题

该院是一所集医疗、教学、急救、康复、科研和预防保健为一体的大型综合性三级甲等医院,2016年成为全省DRGs工作试点单位。在推进DRGs工作过程中发现,临床医生对DRGs的概念、分组流程、指标体系以及在医疗质量管理中的应用不甚了解,疾病诊断编码、手术操作编码及医学术语尚未统一[3],病案首页填写不规范,分组器入组规则有待进一步优化等问题。

2.应用法则,确定主因

运用根本原因分析法(root cause analysis,RCA),从人、机、料、法、环五个方面分析影响DRGs应用的各种因素,确定主要原因。

图1 影响DRGs应用的因素分析图

根据二八法则,20%的因素决定了80%的结果,采用结构分析法确定主因。影响DRGs应用的主要因素有病案首页空项或填写不完整、未使用统一的疾病操作编码库、主要诊断和主要手术操作选择错误等，占影响因素的81.34%。

3.针对主要原因制定计划

针对上述问题和主要影响因素,制定整改计划和措施如下：①加强DRGs相关知识培训,使临床医生正确地掌握住院病案首页填写规范；②完善DRGs系统设计和应用,确保系统稳定运行；③完善制度,健全病案首页信息检查机制,做好病案首页校验与质量控制。设定预期目标为出院病例首页信息上传率=100%,病案首页质量得分≥95分,病例DRGs入组率≥95%。

执行阶段

1.规范病案首页填写

定期组织临床医生病案首页规范化填写培训,加强对临床医师有关DRGs和疾病分类知识的培训和学习,使临床医师充分认识到病案首页信息的重要性,正确选择主要诊断和主要治疗方式,正确全面地填写手术、操作及并发症/合并症,进一步完善对疾病诊断名称的书写,不断提高病案首页填写质量。

2.加强疾病编码员培训

充分发挥编码员作用,重视并加强病案编码人员有关编码知识的继续学习,提高病案人员疾病和手术操作分类基本知识的掌握程度,掌握一定的临床知识[4]。加强和临床医师的沟通,正确理解诊疗信息,准确翻译ICD-10及ICD-9手术操作编码,为临床医生把好首页关,保证病案首页如实反映临床诊疗信息。加强首页质量核查,从而使首页信息在科学评价医院临床服务能力和医疗质量水平方面发挥重要作用[5]。

检查阶段

定期检查与不定期检查相结合,重点检查与常规检查相结合。科室运用DRGs绩效分析系统,每月进行自查。医院设立病案首页专项质控,每月与绩效考核挂钩;质量管理部门根据医院制订的检查标准和目标任务对科室进行检查考核,对DRGs入组率较低的重点科室进行重点检查,对DRGs未入组病例进行重点抽查;职能部门对基于DRGs的医疗服务质量及专科能力进行评价与管理,定期公示、督促整改,解决突出问题。经过PDCA循环干预,目前该院住院服务总产出逐年攀升,收治病例所覆盖的疾病类型范围增宽,病案首页质量得分≥98分,出院病例首页信息上传率100%,病例DRGs入组率达98%以上。CMI值同比有所提升;时间消耗指数与费用消耗指数同比下降;低风险死亡率和中低风险死亡率均得到有效控制,达到了预期目标。

处理阶段

实行每月科主任例会制度和季度质量反馈制度,通报检查情况,并对检查结果进行系统分析和评价,总结上一个阶段取得的成绩,提出需要改进的内容和方法。根据每月检查情况将检查结果纳入月度考评,按医疗质量奖惩规定实行奖优罚劣。同时把成功经验尽可能纳入标准,用标准巩固已取得的成绩。将检查出来的疾病诊断、手术操作编码库的维护问题作为下一阶段的关注重点,进入下一轮PDCA循环。

结 语

1.全员参与是质量持续改进的保证。通过强化培训、落实责任,完善住院病案首页质量管理办法,明确病案质量管理组织分工和职责,临床医师、职能部门与病案室各尽其责、协调配合,出院病例首页信息上传及时、准确,病案首页质量和DRGs入组率明显提高。

2.质量督查是提高质量的重要环节。通过加强病案首页信息核对工作,加大病案质量督查,对死亡病例、危重病例进行重点核查,加强对各个环节的监管并及时反馈,指导医务人员增强防范医疗风险意识和能力,有效防止低风险死亡事件的发生,使医疗服务质量和管理水平不断提高。

3.推进医院信息化建设。加强电子病案首页的信息平台建设[6],持续改进和完善DRG分组工具,使用统一的疾病和手术操作编码字典库,优化DRGs评价体系以合理评价医疗服务质量。统一数据标准,建立质控体系,保证信息传递的正确性和数据收集的完整性。

DRGs方法不仅可用于医疗付费及质量评价,还可以用于医院间评价、医院管理及绩效考核等[7]。DRGs分组的基础信息来源于住院病案首页。通过将PDCA 循环应用于基于DRGs的病案首页校验中,可有效提高医疗工作效率,促进医院质量管理水平的提升。