冲击波联合封闭疗法治疗跟痛症的疗效观察

许东光

跟痛症是临床上常见的骨科疾病, 常发生于40～70岁的中老年人, 以行走时足跟疼痛为主要临床表现, 是由于各种慢性病引起的足跟劳损和退变导致的急、慢性疼痛综合征。足跟痛是由于慢性劳损引起的无菌性炎症, 如足跟的筋膜、脂肪垫、滑膜和骨膜均可诱发, 炎症可引起局部软组织增厚、粘连、挛缩、局部慢性损伤、出血和骨形成。目前, 临床治疗包括物理治疗、药物治疗、局部注射和外科治疗。由于跟痛症病因及种类多而复杂, 门诊治疗中难以迅速取得满意的临床效果, 患者的就医依从度、满意度较低, 不能完成后续治疗, 造成疾病迁延难愈。近年来, 随着冲击波疗法的应用,临床医师发现冲击波能够解除慢性跟痛症患者的疼痛症状,恢复行走功能［1］, 然而其疗效仍有争议。本科室应用冲击波联合软组织封闭疗法治疗跟痛症可以减轻患者疼痛症状, 改善其生活质量, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年5月～2017年5月广东省江门市新会区中医院骨科门诊初次确诊为跟痛症的患者234例,按治疗方式不同分为冲击波组、封闭组和联合组, 各78例。纳入标准［2］：均符合《实用外科学》跟骨痛的诊疗标准, 所有为单侧足跟痛；均有不同程度的步行困难, 尤其是早晨起床后或休息后开始, 行走时疼痛更明显, 活动一段时间后疼痛反而减轻；足部X线检查可能有不同程度的跟骨骨刺形成或没有骨刺形成；疼痛部位皮肤无炎性状态, 如红肿、水泡等表现；入组前未接受手术及其他保守治疗者；患者同意接受治疗, 并签署知情同意书。排除标准：高压跟骨、骨肿瘤、跟骨高压症、跟骨骨骺炎、骨髓炎、跟骨结核、骨肿瘤、跟骨痛风、跟骨骨折等非筋伤的足跟部疾病；并发严重的循环系统、内分泌系统、神经系统等疾病和精神病；局部皮肤感染溃烂, 药物过敏；主客观情况不能坚持配合治疗的患者。三组患者性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。见表1。

表1 三组患者的一般资料比较(n, x-±s)

1.2 方法

1.2.1 冲击波组采用冲击波治疗。患者俯卧位, 患侧足在支架或枕头上固定, 尽量使足底与水囊垂直。在跟部中央偏内侧找到最明显的压痛点, 采用冲击波治疗机(型号HK.ESWO-AJⅡ, 深圳市慧康医疗器械有限公司)设计的第二焦点瞄准痛点, 初始为能量0.056 mJ/mm2, 电压7.0 kV, 使用手动冲击, 疼痛耐受时逐渐增加能量, 以患者可耐受为限。一般最高可至能量0.120 mJ/mm2, 电压8.5 kV, 焦斑大小1.5 cm2,冲击频率50～60次/min, 冲击次数：1000次, 每周1次, 3次为 1 个疗程［3］。

1.2.2 封闭组采用单纯封闭治疗。患者俯卧在治疗床上,膝盖屈曲90°, 跖面向上, 常规消毒铺巾 , 在压痛最明显的部位注射封闭液(曲安缩松20 mg+1%利多卡因3 m1)做痛点封闭治疗, 每周1次, 2～3次为1个疗程。

1.2.3 联合组采用冲击波+局部封闭治疗。具体方法用药同冲击波组及封闭组。

1.3 观察指标及疗效判定标准 采用VAS评估两组疼痛强度的变化。VAS为一条10 cm长的直线, 两端分别标有0表示“无痛”, 10表示“最痛”, 保证患者理解两个端点的意义。患者在线上标记出最能代表其疼痛强度的点, 测量0到标出点的距离即为疼痛强度评分值［4］, 疼痛在治疗前和治疗4周时进行评估。使用加权计算评估疗效, 疼痛缓解以百分比表示, 即 (A-B)/A×100%, 其中A是治疗前VAS值, B是治疗后VAS值。疗效判定标准［5］：治愈：症状完全消失, 自诉无痛感, 能继续从事原工作, VAS评分≤1分, VAS加权值≥75%；显效：大部分症状消失, 可恢复原有工作, 但劳累后偶有轻度不适, VAS评分≤3分, VAS加权值50%～75%；有效：临床症状改善, VAS评分＞ 3分(但较治疗前下降3分以上), VAS加权值25%～50%；无效：症状体征均无改善,VAS评分较治疗前无明显下降, VAS加权值＜25%。总有效率=(治愈+显效+有效)例数/总例数×100%。随访4周,观察比较三组患者的复发情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者的治疗效果比较 冲击波组治愈、显效、有效、无效患者分别为12、20、26、20例, 总有效率为74.4%；封闭组治愈、显效、有效、无效患者分别为3、19、21、35例,总有效率为55.1%；联合组治愈、显效、有效、无效患者分别为20、29、24、5例, 总有效率为93.6%；联合组总有效率明显高于冲击波组和封闭组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.2 三组患者复发情况比较 随访4周, 联合组复发率为6.4%, 明显低于冲击波组的16.7%和封闭组的20.5%, 差异有统计学意义(P＜0.05)；冲击波组与封闭组比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表2 三组患者的治疗效果比较(n, %)

表3 三组患者复发情况比较(n, %)

3 讨论

跟痛症是中老年人常见的跟骨部慢性疾病, 主要症状是跟骨痛及由此引发的行走困难, 有压痛点, 尤其是晨起, X光片提示有骨刺形成。现代医学认为跟骨骨刺的形成与足底筋膜在跟骨的附着处过度牵拉骨膜所致的异常张力有关［6］。足底跖腱膜由跟骨结节发起, 前行分五束抵达跖垫, 跖骨垫牢固的固定在近端趾骨。人体正常行走时身体会稍有前倾, 脚趾呈背屈状, 近节趾骨牵拉足腱膜跨越跖骨头, 这一动作使足底腱膜在起始部产生过度的牵拉应力, 导致足底筋膜慢性损伤及退变性挛缩, 形成高应力纤维［5］。由于跖腱膜高应力的作用, 使得在跟骨结节前缘产生应力性骨膜肌腱炎, 也可以对腱膜深面的跟前神经产生嵌压而出现症状。当应力点受力超过耐受程度时, 会致使足跟筋膜在应力点跟骨结节骨膜处的损伤, 破裂以及瘢痕增生。此时, 身体本身通过代偿机制得到保护, 为了加强应力而不被拉断, 大量的钙磷运到撕裂的足底肌腱附着点, 即跟骨结节处, 随着时间的推移, 这些大量聚集的钙磷在跟骨结节处钙化骨化, 导致跟骨骨刺发生这种病理改变［7］。骨刺多呈三角形或不规则形, 并与足底肌腱纤维平行生长, 引起拇展肌、趾短肌及跖腱膜内侧张力增高, 影响其功能, 最终导致行走疼痛［8］。另外, 跟骨位于最低处, 受重力影响, 动脉血流量很容易充盈, 而静脉回流较难。足部活动依靠腱膜的连续收缩和松弛来实现, 所以最容易发生疲劳和疾病。随着非手术疗法的广泛应用, 包括理疗、针灸按摩、穴位给药、针刀治疗, 西医和食疗等各种方法应用于跟痛症治疗, 然而其各有利弊。

冲击波是一种声波, 其具有短周期(10 ms)和宽光谱(16 Hz～20 MHz)的特点。与其他物理治疗方法比较, 冲击波的能量不容易被浅层组织吸收, 可以直接达到人体深层组织,可以得到较好的治疗［9］。20世纪80年代初, 德国医生首先用高能冲击波治疗肾结石, 避免了手术痛苦。90年代以来,世界上一些骨科中心开始使用体外冲击波治疗骨不连、骨折延迟愈合和慢性软组织损伤, 取得了显著成效。因此, 体外冲击波疗法的发展已经广泛应用于肌肉骨骼系统疾病的治疗。作为一种新的骨科无创治疗方法, 体外冲击波疗法可促进骨折愈合, 治疗股骨头缺血性坏死和肩胛骨钙化。其中,肱骨外上髁炎和足底筋膜炎是一种顽固性肌肉骨骼系统疾病, 多中心研究表明, 冲击波治疗效果显著, 通过人体化学和生物学作用的信号转导, 实现组织再生修复的功能。与传统手术相比, 该技术疗法简单、安全, 住院率及手术风险较低,治疗周期短, 治愈率高, 治疗费用低, 术后疼痛程度轻, 并发症少, 患者满意度较高, 更适合慢性软组织损伤的治疗, 已成为一种全新的非手术治疗手段［10］, 冲击波结合封闭治疗可以促进血运微循环, 加快组织再生和修复, 并消除深部局部炎症, 从而改善疼痛症状。这种方法结合了保守无创和特殊注射疗法的优点, 是一种安全有效的疗法。

本研究结果显示, 联合组总有效率明显高于冲击波组和封闭组, 差异有统计学意义 (P＜0.05)。随访4周, 联合组复发率为6.4%, 明显低于冲击波组的16.7%和封闭组的20.5%,差异有统计学意义(P＜0.05)；冲击波组与封闭组复发率比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。

综上所述, 冲击波配合封闭治疗方法简单, 治疗迅速,疗效快, 患者痛苦小乐于接受, 更加显示出其治疗跟痛症的独特优势。在预防复发方面, 冲击波配合局部封闭较单纯冲击波及封闭治疗低, 说明冲击波配合封闭治疗在治疗跟痛症复发方面具有优势, 值得进一步推广。