微创经皮肾镜取石术治疗先天性肾异常合并结石的疗效分析

江惠明 姚史武 黄典东

肾结石是泌尿科常见的一种疾病, 一般手术治疗可取得良好的效果, 但是先天性肾异常合并结石却给治疗带来的一定的难度。由于异常肾的解剖结构比较复杂, 传统的手术可能会导致出血过多或结石清除不干净。随着医疗技术的发展及微创技术的应用, 这一难题有望得到解决, 有报道称［1］微创经皮肾镜取石术治疗先天性肾异常合并结石可得到良好的效果。为了分析微创经皮肾镜取石术治疗先天性肾异常合并结石的安全性及疗效, 本研究选取了2013年1月～2017年12月到本院就诊并采用微创经皮肾镜取石术治疗的23例先天性肾异常合并结石患者, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月～2017年12月到本院就诊的先天性肾异常合并结石患者23例作为研究对象, 其中马蹄肾10例, 男5例, 女5例；肾旋转不良4例, 男2例,女2例；重复肾9例, 男1例, 女8例。其中1例患者为双侧结石, 其余为单侧结石；年龄25～70岁, 平均年龄47岁；所有患者均无手术禁忌证。

1.2 手术方法 手术前对合并感染的患者进行抗感染治疗,根据影像学资料明确患者的肾异常类型、结石部位及积水情况。手术时患者行全身麻醉, 首先取患者的截石位, 在直视下采用F14肾镜对患侧行输尿管导致置入术, 留置尿管, 并且将输尿管导管的远端与输液器连接, 维持生理盐水的持续滴注, 生理盐水的悬挂维持在距离手术床约70 cm的高度。然后转换患者的体位, 将患者的截石位转换为俯卧位, 并在患者的腰部垫一腰垫以抬高患者的患侧部, 取患者的第11肋间或第12肋间的缘下、腋后线与肩胛线之间的区域作为患者手术的穿刺区域, 采用专门的B超穿刺探头, 目标盏的选择应选取最大程度的能够取尽结石盏。根据B超的显示, 将18G穿刺针小心的穿入指定的肾盏部位, 若感觉有落空感或者有尿液溢出则证明穿刺成功, 然后将斑马导丝置入其中,对穿刺部位的皮肤行约1 cm的切口, 然后小心的将穿刺针退出, 利用筋膜扩张器顺着导丝从8F开始逐号扩张到16～20F,建立相应的皮肾通道, 同时将肾镜插入, 观察肾盂肾盏并仔细寻找结石。利用瑞士EMS公司的气压弹道碎石系统将结石粉碎并清除。最后依次对上、中、下肾盏及肾盂输尿管连接部进行仔细检查, 观察有无结石存留并予以清除, 将5F的D-J管置入其中, 调整皮鞘将肾镜小心取出, 必要时留置16/18F的造瘘管。术后根据尿液的培养情况选择相应敏感的抗生素进行抗感染治疗, 若术前尿液培养无明显尿路感染的患者, 则在术后应用48 h的抗生素进行预防治疗。术后4～6 d对腹平片(KUB)进行复查, 明确是否有残留的结石, 同时了解输尿管内支架的位置情况。若无较大的结石残留则拔出肾造瘘管, 术后2～4周利用膀胱镜拔出输尿管内的支架。

1.3 观察指标 观察患者疗效及术后并发症发生情况。

2 结果

2.1 疗效 10例马蹄肾合并结石患者中9例术后结石完全清除, 清除率为90.00%；4例肾旋转不良合并结石患者术后结石全部被清除, 清除率为100.00%；9例重复肾合并结石患者中8例术后结石完全清除, 清除率为88.89%。所有23例肾异常合并结石患者术后结石清除率为91.30%。见表1。

表1 微创经皮肾镜取石术治疗23例先天性肾异常合并结石患者的疗效(n, %)

2.2 术后并发症 23例患者中有3例出现并发症, 并发症发生率为13.04%, 其中1例马蹄肾合并结石患者出现出血症状, 1例肾旋转不良合并结石患者及1例重复肾合并结石患者出现术后发热。

3 讨论

肾异常是泌尿系统常见的一种先天性疾病, 肾异常患者常伴有结石发生［2］。先天性肾异常合并结石不同于普通的结石, 由于肾异常的解剖结构复杂, 影响因素较多, 往往给治疗带来难度。对于肾异常合并结石的患者往往采用手术治疗,传统的手术由于创伤较大, 出血较多, 患者恢复较慢、住院时间较长、应用率逐渐降低, 而微创经皮肾镜取石术因其创伤小、出血少、恢复快及适应证多等特点被广泛用于治疗肾异常合并结石［3-5］。

微创经皮肾镜取石术治疗肾异常合并结石也越来越成熟。微创经皮肾镜取石术治疗肾异常合并结石的结石一期清除率可达84.8%, 而本研究结石清除率为91.30%, 略高于以前的研究［6］, 可能是由于本研究的样本量较少, 而且本研究的一期结石清除率是根据三种不同肾异常合并结石得出来的,所以可能与以往研究有出入。根据经验若想保证结石的清除率, 应该把握住关键的两点：①结合术前的影像学等临床资料对结石部位做出准确的判断, 并建立理想的取石通道, 这样不仅有利于结石的清除, 还有助于双J管的放置。②取石结束后应仔细检查上、中、下肾盏及肾盂输尿管连接部是否还有结石残留, 这样不仅能确保结石清除, 还能防止一些并发症的发生［7,8］。

微创经皮肾镜取石术治疗肾异常合并结石的并发症发生率也较低, 一般肾异常的类型不同, 经微创经皮肾镜取石术治疗的并发症发生率也不同, 如有报道称经微创经皮肾镜取石术治疗马蹄肾及重复肾合并结石并无并发症发生［9］, 而孤立肾合并结石术后的发生率可达20.2%［10］, 本研究发现不同类型的肾异常合并结石经微创经皮肾镜取石术治疗后均有患者出现不同程度的并发症, 这可能与术后护理及患者结石的严重程度有关, 而且由于样本量的限制且每种类型的肾异常只有1例患者出现并发症, 如肾旋转不良合并结石患者只有4例, 样本量太少, 因此不排除偶然因素的影响, 而且出现的并发症均不是太严重, 经简单的处理后均可恢复正常。

综上所述, 微创经皮肾镜取石术治疗先天性肾异常合并结石表现出较好的疗效, 虽有少部分患者出现了并发症, 但是发生率不高, 所以微创经皮肾镜取石术治疗先天性肾异常合并结石值得在临床上推广。