乳腺导管内乳头状瘤40例的诊治体会

梁忠锃 李建文 张远起 黄胜超 肖雄升 李亚东

乳腺导管内乳头状瘤是临床常见的乳腺疾病, 是40～50岁产后妇女较常见的良性肿瘤, 其发病率在乳腺疾病中占第三位, 仅次于乳腺纤维腺瘤和乳腺癌［1］。患者以乳头溢液和乳腺肿块为主要临床症状, 临床以手术治疗为主要方案。本院从2015年1月～2017年6月共对40例乳腺导管内乳头状瘤患者进行手术治疗, 取得良好的临床疗效, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2015年1月～2017年6月于本院进行治

图1 乳管镜乳腺导管内乳头状瘤

1.2 方法 所有患者均行乳腺病变腺段切除术。具体操作如下：患者平卧, 患侧肩背部垫高, 上肢呈外展90°位置固定, 常规消毒铺巾, 采用1%利多卡因注射液局部浸润性麻醉与静脉全身麻醉相结合。术中找到溢液导管, 将乳头提疗的乳腺导管内乳头状瘤患者40例进行回顾性研究。所有患者均为女性, 年龄23～54岁, 平均年龄(40.61±10.31)岁。病程3个月～4年, 平均病程(1.07±0.98)年。所有患者术前行乳腺彩超、钼靶检查, 部分患者行乳腺磁共振成像(MRI)检查, 结合乳管镜检查(见图1)以及术后病理明确诊断。所有患者均以单孔溢液为主要临床表现, 其中褐色溢液17例,淡黄色溢液14例, 血性溢液6例(见图2), 无色溢液3例。起, 用平头针从溢液的乳管口缓慢插入1 cm左右, 使针端刚进入到乳头与乳晕交界处, 缓慢注入少许亚甲蓝溶液, 总量约0.1～0.5 ml, 注意过程要轻柔, 过大的压力会造成乳管破裂、亚甲蓝外漏, 导致乳管寻找困难。注射完毕后, 捏持乳头1 min左右, 再将乳管内的亚甲蓝溶液轻柔挤出来, 目的是不让乳管内积存过多染料, 如术中不慎切破乳管也不会造成周围组织大面积染色, 影响手术操作。切开皮肤、皮下组织后在乳腺组织浅层分离, 用电刀解剖、追踪, 向近端乳头根部游离切断、结扎导管, 向远端游离到腺体边缘, 切除染色的全部区段或范围稍大于染色管道, 尽量切除溢液管道的全长

图2 血性溢液

图3 切除的乳腺导管内乳头瘤

2 结果

40例患者均顺利找到乳管内肿瘤, 切除病灶, 完成手术,切口全部为Ⅰ期愈合, 随访6个月, 乳房外形良好, 无出现乳头溢液、乳管瘘及肿瘤复发。

3 讨论

乳腺导管内乳头状瘤是临床常见的乳腺疾病, 在乳腺的良性肿瘤中, 其发病率约占1/5。该病的病因尚未完全明确,但是临床研究认为雌激素水平的增高与乳腺导管内乳头状瘤的发生密切相关, 这可能是由乳管在雌激素的过度刺激下发生扩张所导致, 上皮细胞增生后所形成［2］。乳头溢液和乳腺肿块是乳腺导管内乳头状瘤的主要临床表现, 溢液性质可以表现为血性、褐色、淡黄色或者无色多种, 多数患者无明显感觉, 少数患者出现炎症表现。由于乳腺导管内乳头状瘤的体积较小, 在查体中往往不能触及肿块, 只有少数患者能够在乳晕附近触及肿块, 通常质地较软, 轻压后会有溢液出现［3］。

乳腺导管内乳头状瘤根据WHO乳腺肿瘤分类, 可分为中央型和外周型两种。发生在乳管壶腹附近的1、2级乳管内发生的乳头状瘤被称为中央型, 也称作大导管内乳头状瘤, 通常认为不增加乳腺癌的风险。终末导管-小叶系统内发生的导管内乳头状瘤被称为外周型, 有数据显示其中有5%～12%的患者会发生癌变［4］。根据乳头状瘤的数量又可分为单发和多发两种, 多发性乳头状瘤较少, 发病率约有10%,往往是周围型病变, 可能合并乳腺炎等其他乳腺疾病, 且有一定的恶变几率。

乳腺导管内乳头状瘤虽然属于良性肿瘤, 但是仍然有一定的几率转变为乳腺癌, 因此应该早期诊断、早期治疗。临床诊断通常以超声检查为筛查手段, 对于疑似病例进一步使用乳管镜以确定诊断, 以术后病理诊断为最终检查结果。超声检查中病变部位以出现结节性肿块, 远端乳腺导管扩张为特征, 乳管镜可发现病变部位及肿瘤形态, 应该注意与乳腺导管内乳头癌、乳腺导管扩张症、乳腺囊性增生等疾病进行鉴别诊断［5-7］。

图4 乳腺导管内乳头瘤病理

导管内乳头状瘤以手术治疗为主, 手术的关键在于准确定位和彻底切除病灶。手术时必须完全切除病变导管, 必要时劈开乳头, 否则易遗漏病灶。术前乳管镜定位, 术中辅助美兰定位, 能准确全面的标记病变导管, 易于辨别病变部位,至正常腺体(见图3), 冲洗创面, 逐层缝合切口, 切除组织送病理检查(见图4)。能够准确彻底切除病变组织, 并防止切除过多正常腺体组织,有利于乳腺外形的重塑。手术切口可选择乳晕切口, 也可以选择放射状切口［8］。对于乳晕较大, 而乳腺体积较小的患者,可以选择乳晕切口。放射状切口相对容易操作, 多发性导管内乳头状瘤宜选用放射状切口, 病变不容易残留。术中应注意插入钝头针时避免暴力, 防止造成假道;术中仔细游离蓝染导管, 避免分破, 污染术野。在切开表皮和皮下组织过程中,尽量不使用电刀, 防止灼烧造成瘢痕, 影响术后恢复和美观。脂肪层尽量保留, 有利于防止乳房变形。术中务必结扎近端导管, 防止术后残腔积液再向乳管外溢出, 造成未切除或者复发假象, 也可以减少炎症的发生。乳头底部视情况行荷包缝合, 避免术后内陷。留存腺体组织尽量进行缝合, 避免残腔太大而影响乳房美容［9,10］。

本次研究对2015年1月～2017年6月于本院进行治疗的乳腺导管内乳头状瘤患者40例进行回顾性研究。40例患者均顺利找到乳管内肿瘤, 切除病灶, 完成手术, 切口全部为Ⅰ期愈合, 随访6个月, 无乳头溢液、乳管瘘及肿瘤复发,均取得理想的临床效果。

综上所述, 乳头溢液是乳腺导管内乳头状瘤的典型症状,手术切除病变乳管及周围部分正常腺体是有效的治疗手段,并且能够预防癌变的发生。