持续性非卧床腹膜透析患者腹膜炎病因和危险因素分析及护理对策

温真真 杨晋 梁美娟

腹膜透析(peritoneal dialysis, PD)是治疗急、慢性肾功能衰竭的重要替代治疗方法之一。其利用半透膜原理, 以人体腹膜作为透析膜, 使水、电解质和代谢废物经超滤和渗透作用进入腹腔, 经腹水引流, 最终达到清除体内代谢产物的目的［1］。目前临床常用腹膜透析方法主要有间歇性腹膜透析(IPD)、CAPD和持续循环式腹膜透析(CCPD), 其中CAPD因操作简单、经济实惠、可自行在家中进行的优点, 目前在临床中应用最为广泛［2,3］。需注意, 虽然腹膜透析技术近年来发展迅速, 但临床使用中仍存在不少问题, 尤其是腹膜炎的发生率较高, 此类不良反应严重限制了腹膜透析技术在临床的广泛应用［4,5］。本文谨以本科2010年以来所有CAPD患者资料进行回顾性分析, 针对发生腹膜炎患者进一步进行病因、危险因素、治疗、转归分析, 依据分析结果探讨应对的护理相关策略, 以期为预防和减少腹膜炎的发生提供理论依据, 具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010～2017年本科142例CAPD患者,其中男77例, 女65例, 年龄45～78岁, 中位年龄65岁；中位透析时间23个月；其中21例患者发生腹膜炎, 原发病类型：慢性肾小球肾炎4例, 糖尿病肾病13例、肾病综合征1例,其他3例。所有患者均行标准的CAPD方法, 使用Bexter公司的系列产品：腹透管、腹透短管、双联系统、腹透液等。腹膜炎诊断标准［6］：①腹痛、腹部压痛、反跳痛等；②透出液混浊, 腹透液白细胞计数＞100/mm3, 且其中至少50%为多形核中性粒细胞；③革兰染色或细菌培养发现透析液中存在致病菌。符合其中2项, 即可诊断为腹膜炎。

1.2 方法 对142例CAPD患者的临床资料进行回顾性调查, 分析总结发生腹膜炎患者的病因、疾病类型、治疗、转归情况等。

2 结果

病因与危险因素：21例腹膜炎患者, 总感染率为14.7%,累积发生感染26例次。3人出现2次及以上感染。常见危险因素依次为耗材重复利用、手消毒不严格、腹泻便秘、营养不良、透析时间(＞5年)。依据危险因素和21例患者各自感染原因可简单分为接触感染(14例)、肠道感染(5例)及低免疫力(2例)。 临床表现与治疗、转归：腹膜炎常见临床表现依发生频率依次为, 腹痛21例, 发热17例, 引流不畅16例, 呕吐腹泻8例、浮肿5例。经禁食、胃肠减压、补液、抗感染等综合处理后, 17例治愈继续行腹膜透析治疗, 4例治疗无效, 拔管后改血液透析治疗。见表1。

表1 21例腹膜炎患者病因与危险因素、临床表现与转归等情况［n, n(%)］

3 讨论

CAPD是慢性肾病发展到终末期慢性肾功能不全的有效替代治疗方法之一, 其优点是技术简单、无血管通路、脱水缓慢、内环境影响轻微、可保护残余肾功能等, 缺点是无菌操作相对严格, 长期治疗后易出现腹膜炎, 糖、蛋白质代谢等相关并发症［7-9］。这其中以腹膜透析相关性腹膜炎最为常见, 处理不当可直接导致休克、透析失败甚至拔管, 是限制其临床广泛应用最严重的并发症。本文通过对本科142例CAPD患者腹膜炎发生频率、治疗转归、危险因素等资料的顾性分析, 总结出接触感染、肠道感染及低免疫力是引起腹膜透析相关腹膜炎最常见的3大因素。为进一步降低其在临床腹膜透析患者中的发生率, 作者从护理角度总结出无菌观念、培训指导、随访家访、膳食指导以及心理疏导5大对应策略, 现将其分述如下。

3.1 无菌观念 无菌观念是预防腹膜炎发生最重要的环节,腹膜炎一旦发生, 不仅带来全身症状, 而且加速蛋白丢失,反复发作会进一步导致腹膜硬化导致透析失败。有报道随透析时间延长, 患者无菌观念逐渐淡薄, 针对此原因, 护理上需通过定期培训, 来不断巩固、加强患者无菌观念, 以便预防接触性感染的发生［10］。具体强调内容包括：每次操作前均需严格洗手, 尤其甲缝、手指间清洁；戴口罩、帽子；换液时关闭门窗、风扇, 避免人员走动和空气过度流通；此外, 透析最好有固定房间, 定期清扫消毒, 严禁宠物进出, 避免漂浮毛发污染。最后, 患者要养成良好卫生习惯, 勤洗澡,常换衣, 避免穿着紧身衣裤［11］。

3.2 培训指导 临床上不同的患者文化层次, 理解能力差异明显, 不同入职时间护理人员专科素养也不尽相同。针对患者和护理人员双方, 定期常态化的培训与指导在腹膜炎预防上同样重要。患者方面：依据患者病情、文化程度、交流理解能力、操作方法以及依从性、配合度等实际状况, 因人制宜制定个体化的培训计划和护理方法;护理方面：指定高年资、经验丰富、沟通表达能力强的人员, 通过文字、资料、图片、示教的方法对《腹膜透析治疗手册》进行深入的理论学习, 同时进行操作技能培训, 考核合格后上岗, 以便保证对患者宣教的准确性［12］。

3.3 随访家访 针对个别患者开展随访和家访, 可进一步明确患者的实际居住环境和操作过程, 可立即纠正操作中的错误, 提高患者的依从性, 此对腹膜炎反复发生者意义重大。此外对于年龄偏大、文化程度偏低、接受能力较差等患者,通过家访及时了解情况, 也可帮助患者与签约社区全科医师和护士取得联系, 必要请求协助［13］

3.4 膳食营养 腹膜透析导致的营养不良来自于两个方面,一是透析不充分, 患者胃肠道功能紊乱引起蛋白摄入不足；另一个是腹膜透析过程中各种蛋白质丢失以及感染造成的机体高分解代谢。两者协同导致机体蛋白质、脂肪储量消耗、下降。护理主要通过对患者宣教, 提倡进食清洁高纤维和高蛋白食物, 预防便秘和腹泻发生［14］。

3.5 心理疏导 长期疾病的折磨, 加上沉重的经济负担, 腹膜透析患者普遍存在不同程度的紧张、忧虑等悲观状态。护理人员要积极主动与患者沟通, 取得信任, 建立良好护患关系, 让患者在治疗期间得到心理上的安慰, 可针对有需要患者进行开导, 疏通, 消除患者心理障碍, 最后, 积极鼓励同病种的病友之间相互沟通、交流, 鼓励, 让所有患者在了解疾病性质的前提下, 树立坚持不懈, 战胜疾病的信心［15］。

综上所述, 依据引起CAPD患者腹膜炎常见病因的各危险因素, 护理人员从无菌观念、培训指导、随访家访、膳食指导以及心理疏导方面加强对应工作, 可有效降低腹膜炎的发生率。