卫生技术评估：面临本土化挑战

卫生技术评估最早起源于20世纪70年代的美国公共部门，之后逐渐被欧洲等国家和地区发展和广泛应用。20世纪90年代，我国逐渐引入卫生技术评估理论和方法，其在诸如临床路径制定、医保目录遴选、药品价格谈判等公共卫生政策领域发挥着越来越重要的决策支撑作用。当前，已经走向而立之年的卫生技术评估如何提供更贴近我国国情的本土化模型、本土化方法，对整个学科是一个巨大的挑战 。

用有限的资源换取更大的成本效益

在近日由国家卫生健康委员会卫生发展研究中心和上海市卫生和健康发展研究中心联合举办的2018年卫生技术评估与决策支持论坛上，记者了解到，卫生技术评估是国际通用的卫生决策工具，通过科学可靠的证据分析，全面系统地对药品、设备、耗材、疫苗、诊疗程序以及疾病筛查等卫生技术的安全性、有效性、经济性、社会伦理适应性和价值进行判断。合理有效的卫生技术评估可以提升卫生健康部门的治理能力和水平，有效保障人民群众获得安全有质量、物有所值的医疗服务和改善健康水平，提高公共资金使用效率并保障其可持续性，加快科技创新成果及时有序的转移转化，促进适宜技术推广，建立优质高效的医疗卫生服务体系，满足人民群众多样化的需求。

“当前的中国非常需要卫生技术评估这一技术。”上海市卫生计生委副主任衣承东表示，尤其是近年来，我国医疗总费用逐年攀升，且其增速多年大于GDP增速。如何把有限的资源投入到更具成本效益比的项目中，正是卫生技术评估的适用范围。

医学科技的不断进步，人民群众多样性、多层次卫生服务需求的释放，推动了医疗新技术、新产品的不断涌现。这些新技术、新产品的上市，提高了医疗技术水平，改善了人民生活；同时也带来了医疗费用上涨、设备配置失衡、伦理和法律问题，以及医保基金与患者支付的压力问题。国家如何在保障患者受益的同时鼓励创新，也需要卫生技术评估提供证据。

目前，我国的卫生技术评估工作还有一些制约因素，包括专业人员和机构不足，本土化的评估模型还不完善，作为决策工具与管理部门联系还不够紧密，卫生技术评估体系还待进一步完善等。

用制度和法律保障发展

2017年，卫生技术评估作为决策工具，在国家医保乙类目录调整、创新药物价格谈判、高值医用耗材价格谈判、创新药物临床试验中起到重要作用。当前，国家卫生健康委员会等方面也在积极推动卫生技术评估的建章立制工作。这些举措，让人们看到卫生技术评估发展的需要，也让人们看到卫生技术评估未来发展的广阔前景。

国家卫生健康委员会科教司技术处处长王锦倩介绍，2016年，在国务院先后召开全国科技创新大会和全国卫生与健康大会之后，原国家卫生计生委召开了卫生与健康科技创新工作会议，并会同科技部等5部委共同印发《关于全面推进卫生与健康科技创新的指导意见》和《关于加强卫生与健康科技成果转移转化工作的指导意见》，文件在强调科技创新的同时，提出“建立卫生技术评估体系，制定卫生技术评估实施意见，发展循证医学，加强卫生与健康技术评估”。

2018年8月，国务院办公厅出台的《关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》中明确，“强化国家卫生技术评估支持力量，发挥卫生技术评估在医疗技术、药品、医疗器械等临床准入、规范应用、停用、淘汰等方面的决策支持作用”。近几年，一直提交审议的“基本医疗卫生与健康促进法”中，也明确提出卫生技术评估的要求。同时，在即将出台的一系列重要政府文件中，也将卫生技术评估纳入其中。由国家卫生健康委员会科教司组织专家起草的关于推动卫生技术评估工作的指导意见，也已经基本成熟，这个文件对于建立健全卫生技术评估组织和评估队伍，建立评估机制、评估流程以及方法体系、推广应用等，都将做出一些制度性的安排。上述文件和工作都将为卫生技术评估的发展提供坚实的制度基础和法律依据。

在国家卫生健康委员会卫生发展研究中心卫生技术评估研究室主任赵琨看来，未来，卫生技术评估将直接服务于几大部委和几个领域。比如，对于卫生健康部门来说，财务的甲类大型医疗设备购置与管理，疾控的疾病预防干预措施制定、公共卫生专项确定，科教的新技术临床试验、适宜技术遴选、卫生技术评估管理，医政医管的诊治技术管理、临床指南和路径制定管理等，都是卫生技术评估的适用范围。

创新卫生技术定价重在价值

在卫生政策研究和制定当中，创新卫生技术可以说是最为复杂的部分。创新卫生技术不是简单版本的更新，是指新进入市场、此前没有临床应用、没有报销支付依据，但有足够的风险和有效性证据、有重要临床价值或者成本效果的卫生技术。

上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林认为，国家医疗保障局的成立推动医保进入2.0版，作为支付方，要确保基金不超支；作为保险方，要代表参保人员利益，保障参保人员经济负担在合理范围内；作为购买方，要实现价值导向下的购买，即买到性价比高的服务。就这一发展趋势来讲，在未来，强调价值将成为创新卫生技术医保购买和定价的核心，基于卫生技术评估的价值判断将为决策部门提供重要证据和参考意见。

人力资源和社会保障部劳动社保科学研究院医保研究室主任王宗凡表示，医保支付方式改革一直都在进行，如果支付方式改革能够控制好总体费用，就可以为创新卫生技术纳入目录腾出资金空间。首先，调整医保目录，目录调整是新技术能够报销的前提。建议制定常态化的目录调整机制，其中涵盖新技术的准入和旧技术的退出，通过卫生技术评估来判断新技术是否可以准入、价格谈判依据为何，以此来提高基金使用效率、为新技术的引入腾出空间。在同时有多项创新技术时，可以应用卫生技术评估的方法，根据医保基金的状况制定一个优先的准入次序。其次，提高门诊保障水平。扩大门诊大病病种范围或者建立高水平的门诊统筹，可以帮助解决新技术的门诊支付问题。再次，考虑多层次医疗保障支付的结合。当基本医保不能报销的时候，未纳入目录的新技术可通过医疗救助、商业补充保险、社会慈善来进行补充支付，支付方式要和基本医保的支付、监管相衔接。