医联体“四重四轻”难题怎么解

医联体建设是建立分级诊疗制度的重要抓手，是国际医疗体系发展和改革的趋势，也是近年来国家和省级综合医改工作的重要内容之一。江苏在省医联体建设方面先行先试，虽取得了一些成效，但目前仍处于初步探索阶段，存在“四重四轻”的问题。

建设困境： “四重四轻”难题显现

在组建方式上，重行政主导，轻内在动力。从江苏已经建立的医联体看，大多是公立的，由政府“拉郎配”，医疗机构之间缺乏“整合”的内在动力。对于基层医疗卫生机构来说基本没有选择权，无法根据区域内人口结构和疾病结构选择合适的三甲医院，一定程度上也损害了辖区居民的就医选择自主权。对于核心三级医院来说，是在承担社会责任，缺乏激励机制。二级医院期望与三级医院在医联体内形成诊疗资源互补的格局，而三级医院则希望二级医院承接一些有技术要求但经济价值较低的诊疗项目，两者之间存在较大的需求矛盾。在实际运行中，这种行政化为动力的组建方式容易导致相关医院之间的合作主要以追逐患者资源为目标，而在医疗资源共享上未能产生实质性效果。

在内部整合上，重临床，轻资产。目前，江苏各种类型医联体内部整合的重点是医疗技术和设备等临床医疗服务领域。医联体内的医疗机构仍保留原单位各自法人地位，利益补偿渠道没有改变，人、财、物等各项管理权限暂时保留在区域内各单位及上级主管部门。人员和资本两项根本性资产并未实现整合，难以实现法人化治理和医疗资源统一管理以及医联体内人员、服务和设备等资源整合与共享。

在利益分配上，重“单赢”，轻“共赢”。医联体内部不同层级医疗机构之间利益共同点不足，形成“两头热中间冷”的格局：对于核心三级医院来说，可以通过优化疾病和患者就诊结构，使得优质资源创造更高的经济价值，这也导致医联体容易演变为核心医院的市场扩张，医联体内部的双向转诊成为变相的“虹吸”。对于基层医疗卫生机构来说，可以提升服务能力，共享三级医院的优质资源，提高居民就诊依从性，增加服务量和收入水平。对于二级医院来说，一方面很难从基层医疗卫生机构的向上转诊中增加服务量，另一方面在承接三级医院向下转诊患者的过程中，反而转向康复或养老等经济价值更低的专科服务，处于技术层次和医保额度“双失”的尴尬境地。

在配套政策上，重技术层面，轻激励机制。目前，江苏医联体建设以技术为纽带的松散型为主，在政策上更强调管理、人事、药物等技术层面。但并未涉及医保支付方式这一核心激励机制。这就使医联体内部双向转诊的动力不足，缺乏向服务需方提供整体性健康管理服务的动力，使医联体整体效率不足以显现。从考核医联体核心指标来看，仅考核核心三甲医院次均门诊和住院费用，很难分清是医联体改革的成效还是三甲医院自身加强管理控制医疗费用的结果。

解决路径：整合资源 优化分配

发挥市场机制作用，最大可能实现资源优化配置。充分考虑不同层级医疗机构的资源禀赋、服务地区居民的医疗需求和不同地区的经济社会整体发展规划这3项因素。以不同层级医疗机构之间的需求互补代替优劣势互补，激发资源整合的内在动力；尊重二级、三级医院的市场主体地位，这两级医院在组成医联体时更多应遵循市场配置的原则；给予基层医疗卫生机构在不同医联体之间双向选择的权利，通过双向选择既能反应区域内居民的医疗服务诉求，兼顾作为医疗服务市场主体的二级、三级医院的经济利益。各级政府应立足地区经济社会发展规划，在财政投入、医保支付、人事政策、基本药物政策等配套方面适度进行引导。

创新纵向整合模式，最大力度重塑分级诊疗格局。重点是在医联体内部通过精细化资源整合降低转诊率。首先，三级医院与成员医院签订合作协议时，应根据成员医院的医疗技术条件和水平，确定各个协作专业的分级和转诊标准；根据成员医院的等级水平和发展目标，确定核心医院下派专家和成员医院专业人员培训计划，不断降低专业内转诊率。其次，针对与疾病诊断相关的非必需转诊病人，三甲医院开放大型检查设备和技术的绿色通道，用成员医院住院号实现记账式登记检查。再次，鼓励核心三甲医院专家在医联体内进行有限坐诊的同时，充分发挥医疗网络平台和远程会诊平台的作用，使得成员医院的患者和医生更加便捷和高效地获得三级医院的技术支持。

完善利益共享机制，最大限度地发挥分工协作功能。建立基于协作基础上的合理的利益共享机制，变强调竞争为协作共赢。首先，将医联体收益来源分为单个成员单位完成的医疗服务量与多个成员单位协作完成的医疗服务量，对于双向转诊这样协作提供的医疗服务要进行成本收益核算，从医联体整体收益的角度进行利益分配，强调整体利益和协作利益，避免医联体内部的无序竞争。同时，在内部利益分配上，适当向非核心成员单位倾斜，改变基层医疗卫生机构在分级诊疗中动力不足和边缘化局面。其次，依托医联体优势资源真正落实家庭医生和社区居民的签约工作，通过以家庭医生为基础的医联体内部的按人头预付，促进基层医疗卫生机构和二级、三级医院之间建立稳定的利益共享机制和长期有效的补偿激励机制。

做实政策配套体系，最大程度地激发联合协作动力。在激励层面上，医联体发展的配套政策的完善需要多部门协作完成。在财政投入上，将原先分层级分别投入，调整为对医联体统一投入，从政策方倒逼医联体内部形成统一的财务管理制度。在医保支付上，由对各级医疗机构单独支付，调整为对联合体统一预付，实施总额预付，按服务签约涵盖人头数打包支付，激发医联体内合理有效使用资源、对服务需方进行全面健康管理、降低人群疾病发生的内在驱动力。在管理考核上，重点考核协同服务开展的数量和质量、社区居民和医务人员的满意度以及最终的健康管理效果、费用控制效果等指标，通过考核推动协作落地。