戴丽三治疗颤证风痰郁阻型经验举隅

陈婷婷 杜义斌

【摘 要】 颤证属于中医学的疑难杂症，历代医家对颤证的病因病机和治疗均多有论述。文章通过相关文献中对颤证认识的沿革、常见病因病机分析及治疗思路进行整理归纳，对戴丽三先生医案的辨证过程、组方思路、用药及配伍特点等进行剖析，揭示戴丽三先生对颤证风痰郁阻型分析的合理性和其治疗的取效关键。戴丽三先生提出的脾肾阳虚在颤证发病中的影响和壮火扶阳、健脾燥湿、祛风化痰的治疗方法，可对现今颤证的诊疗形成补充。

【關键词】 颤证；风痰郁阻；戴丽三；由本及标

【中图分类号】R255.9 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2018）14-0065-03

戴丽三（1901-1968），云南著名中医学家，云南省四大名医之一，继承家学，博览医典，除继承其父戴显臣的学术思想和临床经验外，对四大经典和历代名家著作均有深入研究。《戴丽三医疗精选集》一书，是戴丽三老师临证40余年的研究成果和医疗经验，他生前整理医案和按语初稿，后由子女组成整理小组补充完善[1]。

颤证是以头部或肢体摇动、颤抖为主要临床表现的临床常见病证之一[2]，但临床上病证错杂，迁延难愈，疗效欠佳。笔者研习《戴丽三医疗精选集》，发现戴老对颤证的认识不拘泥于教科书及医家常规的分型，认识到该病属风痰郁阻发为颤证的也不少见，病机为脾肾阳虚，营卫失调，风痰郁阻，经络不通，治病重视“标本缓急”，主张“由本及标”治疗风痰郁阻型颤证，颇具疗效。

1 验案举例

《戴丽三医疗精选集》中治疗“右肢颤抖”医案：刘某，男，60岁。患右侧手足颤抖不止，历时2年多，曾经中西医治疗无效。症见：右手颤抖不已，右手不能取物，亦不能持物。畏寒身重，面色黯暗不泽，精神不振，甚感忧愁。舌苔滑腻，脉象三、五不整。索阅所服中药处方，多系养血祛风，清热涤痰之类。此症时日已久，若再迟延，则有“偏枯”之虞。查其病根在于脾肾阳虚，风痰郁阻。因肾阳即命火，命火不足，火不生土，则脾阳不振，水湿难运，痰湿停滞，阻碍肺胃气机之宣达。因脾主四肢，肺主一身之气，脾肺之机能受抑，木气鼓之，故手足颤抖也。因其标乃风痰，其本在脾肾，故滋阴养血，平肝熄风，非其所宜。根据以上分析，先以壮火扶阳、健脾燥湿、祛风豁痰之剂。用术附汤和郑钦安姜附茯半汤加味。处方：黑附片60g，漂白术30g，生姜30g（取汁分次兑入），茯苓15g，法半夏9g，炙南星15g，明天麻9g，白芥子6g，甘草6g。嘱服二剂。

二诊：药后精神较好。为求根治，宜予温肾扶阳、调和营卫、祛风散寒燥湿之剂。因此证不仅肾阳大虚，脾湿不运，而且肺胃气机郁滞，易致营卫失调，风寒湿邪阻遏经络不通。若施疏通经络、调畅气机之剂，则治病之药不易到达病所。乃用自拟方附子桂枝独活寄生汤加南星。处方：黑附片60g，桂枝9g，炒杭芍9g，法半夏9g，茯苓15g，川芎6g，防风9g，独活6g，桑寄生15g，台乌9g，炙南星9g，甘草6g，烧生姜3片，大枣3枚。

三诊：服二剂，自觉颤抖有所减轻，患者颇感欣慰，要求续为根治。腻苔已退，此乃寒湿化而未净。由于经络疏通，脉由三五不整转为弦大，是脾肾之阳未复也。乃用附子理中汤加味。处方：黑附片60g，潞党参15g，漂白术15g，干姜15g，法半夏9g，茯苓15g，炙南星9g，明天麻15g，代赭石15g，紫石英15g，赤石脂15g，甘草6g。上方附子温壮脾肾之阳，理中汤大振中州，执中央以运四旁，此乃理中之旨也，加半夏、茯苓燥湿健脾降逆化痰；南星祛风痰；天麻、代赭石、紫石英、赤石脂镇肝息风，降逆除湿。

四诊：患者连服三剂，颤抖大减，右手已可取物，精神舒畅，情绪饱满，脉象由弦大而变柔和，舌苔薄腻。此因阳气尚虚，寒湿未尽。用《伤寒论》附子汤与桂枝汤合方。处方：黑附片60g，潞党参15g，漂白术15g，茯苓15g，炒杭芍9g，桂枝9g，甘草6g，生姜9g，大枣3g。此方主旨，在于温扶元阳，补脾化湿，调和营卫，通畅经络。连服三剂，症状消失而收全获全功。

按：颤抖即颤振，此病方书记载甚少，王肯堂《证治准绳杂病》谓：“颤，摇也；振，动也。筋脉约束不住而莫能任持，风之象也。”王氏分型，有阴血不足，有气虚，有心虚，有挟痰者。临床所见，尚有湿热所致者，此多见于嗜酒之人，证之临床亦有阳虚所致者，本例即是。根据病史及以往所服方药，结合现时表现，断为脾肾阳虚，风痰郁阻。采用壮火扶阳、健脾燥湿、祛风化痰之法，四诊得获全愈。其关键性用药在第三诊，方中所用代赭石、紫石英、赤石脂等味，为养肝、祛痰、降逆之要药，由本及标，故见效迅速。但初诊、次诊方，是为第三诊创造条件，奠定治疗基础的。若不经过这两个步骤，开始即用第三诊处方，则不易有此功效。故临床治病，应当注意分清标本缓急，做到胸中有数。否则，欲速而不达，事倍而功半，良好的动机，未必会有良好的效果[3]。

2 验案分析

颤证即颤抖、颤振，是以头部或肢体摇动、颤抖为主要临床表现，医家多认为颤证的病机特点为本虚标实，病之本在于肝肾亏虚，病之标在于风、痰、瘀。颤证初起时，多因内风、气滞、痰瘀、实热等因素，随着病情逐渐发展，转化为虚实夹杂之证，病机主要包括肝阳化风、气血不足、风痰瘀阻脉络等，病之初起时主要责之于肝，久病则可波及脾肾等脏[4]。《扁鹊新书》提及“手颤”，提出“手足颤摇不能持物者，乃真元虚损”，认为病机为真元虚损，气血不足，筋脉失于濡养，不荣而发为颤证，并提出“手足颤摇，终身痼疾”，可见其病难治，认为此病一旦患病，迁延难愈。

本案中刘某历时两年多经中西医治疗无效，脉象三、五不整，《素问·三部九候论》云：“形气相得者生，参伍不调者病”，金栋在《“参伍不调”话房颤》中提到：参伍即三五，其义有二。一指反复类比检验，相参互证；二指错杂、错乱不谐、参差不齐。据经文之意，参伍不调当指脉象长短错杂参差不齐，节律凌乱，或大或小或快或慢[5]。《素问·玉机真脏论》记载：“真藏脉见，乃予之期日。……诸真藏脉见者，皆死不治也”，其中，无神之脉象以脉律无序，脉形散乱为主要特征，如脉在筋肉间连连数急，三五不调，止而复作，如雀啄食状，称雀啄脉；主要由脾（胃）、肾阳气衰败所致，提示神气涣散，生命即将告终[6]。由此可见，患者脉象三五不整，提示病邪深重，其本在脾肾衰竭。戴老认为，肾阳即命火，命火不足，火不生土，则脾阳不振，水湿难运，湿痰停滞，阻碍肺胃气机之宣达。因脾主四肢，肺主一身之气，脾肺之机能受抑，木气鼓之，故手足颤抖也[3]。前医治法，多以养血祛风，清热涤痰为法。患者已脾肾衰竭，养血药多滋腻易动血，祛风药多辛散走窜，耗散伤正，加重脾肾衰耗致痰阻愈甚，可致“偏枯”之虞，《灵枢·刺节真邪》提到：“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，荣卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯”，可见患者病情较重，病位深，内居于营卫，若继续失治误治，则易发为偏枯，预后差矣。

一诊中戴老使用术附汤和郑钦安姜附茯半汤加味，此方以壮火扶阳、通络豁痰为主，不拘泥于滋阴养血之法，方中无滋补之药物，重在治本扶阳，且方中除附子、白术、生姜外，均为小剂量，主次分明，一目了然。联系傅青主用药特点：轻重配伍，主次分明，升降有序，认为人体阴阳气血升降有序，脾胃斡旋，浊降清升，心肾（坎离）相交，水升火降，构成人体生理正常的升降出入运动形式，主张用药轻重配伍，轻者易升重者易降，同用于一方有利于调节升降而直达病所[7]，可见戴老处方思路与其不谋而合，方中重用附子60g、白术30g、生姜30g，重在温壮脾肾之阳，健脾温中，治本为主，兼以通络化痰。

二诊中戴老自拟附子桂枝独活寄生汤，仍是重治本，温壮脾肾之阳，调和营卫为主，兼以通络化痰。此方源于桂枝附子汤、独活寄生汤、二陈汤三方合方加减。一取“桂枝附子汤”温肾扶阳、调和营卫之功效。附子壮火温阳、散寒化湿；桂枝、甘草辛温助阳、甘温益气；姜、枣辛甘，行营卫、通津液。二取“独活寄生汤”祛风湿止痹痛之意，于原方中去当归、熟地、牛膝、细辛等滋腻耗血药物，重在通络化痰。方中独活、桑寄生除风湿、补肝肾、平补营卫；独活、防风祛风胜湿，行痹止痛；茯苓健脾利湿；川芎活血行气；加入台乌药行气散寒，与川芎合用增强行气止痛之功；白芍与桂枝附子汤中桂枝调和营卫。三为方中加入法半夏，与茯苓、甘草、生姜合用，取“二陈汤”健脾渗湿、理气化痰之意，加天南星祛风湿化顽痰。天南星为燥湿化痰之要药，走经络，偏于去风痰而能解痉止厥，善治风痰证。

三诊时患者脉象由三五不整转为弦大，《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》记载：“夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳”，弦脉提示脾阳衰，大脉提示肾阳衰，仍指向脾肾虚衰，但由三五不整转为弦大，虽脾肾之阳未复，但提示病退，治疗有效。方选附子理中汤加味，戴老用理中汤执中央以运四旁，《黄帝内经》中岐伯曰：“脾者土也。治中央，常以四时长四脏，各十八日寄治，不得独主于时也”[8]，《素問悬解·四时刺逆从论五十五》：“脾藏营，营舍意……脾主四肢，四肢之动转者，意使之也，脾气虚则中气不运，四肢失秉，故废而不用。土者，四维之母，母病子馁，故五脏不安”，表明脾虚可致四肢废而不用，五脏不安，结合本案，患者二诊服药后颤抖有所减轻，腻苔已退，寒湿化而未净，脉象由三五不整转为弦大，考虑脾肾之阳未复，此时投以附子理中汤，附子温肾壮阳，理中汤培土壮脾。黄元御《长沙药解》道：“仲景理中汤、丸，用之以消痞痛而止呕泄，握其中枢，以运四旁也”，戴老取理中汤培土壮脾之意来执中央以运四旁，治疗五脏不足，尤其是脾肾不足，此时与一诊、二诊相较，脾肾之阳渐复，方中加入代赭石平肝潜阳、重镇降逆。紫石英《本草纲目》载：“上能镇心，重以去怯也；下能益肝，湿以去枯也”，甘温能补助肾阳。赤石脂甘温调中，质重降逆，明天麻走窜通络，升阳气，平肝抑阳。天南星通络祛痰，旨在平肝降逆，祛痰通络。通过复脾肾之阳，加以平肝降逆，通络祛痰治法，由本及标，见效明显。

3 小结

戴老重视分清标本缓急，对颤证的理解不拘泥于历代医家的认识，开辟了脾肾阳虚致颤证的新思路，不受常规治法所束缚，辨证从患者实际出发，抓住脾肾阳虚为本，风痰郁阻为标之关键病机，在诊疗过程中，先以扶助脾肾之阳为法，待脾肾之阳渐复后，以附子理中汤加味着重治标，平肝降逆，通络祛痰，由本及标，以获全功。《戴丽三医疗精选集》一书中，所举验案，所涉理论，为戴老一生经验总结，值得我们后世细细推敲研习。

参考文献

[1]戴慧芬.一代名医戴丽三[J].云南中医学院学报，1989，2：43-44.

[2]王永炎.中医内科学[M].北京：人民卫生出版社，1999：626-627.

[3]戴丽三.戴丽三医疗精选集[M].北京：人民军医出版社，2011：78-80.

[4]周仲英.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2007：489-491.

[5]金栋.“参伍不调”话房颤[J].中医杂志，2000，41（1）：59-60.

[6]朱文锋.中医诊断学[M].北京：中国中医药出版社，2002：121-122.

[7]智世宏，智振宇.傅山内科临证运用[M].太原：山西科学技术出版社，2008：18-20.

[8]冯珂，纪立金.论脾“居中央”“灌四旁”[J].山东中医药大学学报，2016，40（5）：404-406，411.

（收稿日期：2018-05-16 编辑：陶希睿）