超声诊断胎儿骶骨发育不全的研究进展

董 岚，蔡爱露

(中国医科大学附属盛京医院超声科，辽宁 沈阳 110004)

骶骨发育不全(sacral agenesis,SA)是一种罕见的先天性疾病，指2个或2个以上骶骨椎体部分或全部缺失,其发生率约为0.01‰～0.05‰[1]，且与母体糖尿病密切相关[2]。SA可伴有如神经、骨骼、消化道及泌尿生殖系统的畸形[3-4]，Duhamel于1964年将其描述为尾部退化综合征(caudal regression syndrome，CRS)的一部分。SA也可以是Currarino综合征、VACTERL综合征及OEIS综合征的部分表现，故有学者[5-7]认为其与HLXB9基因异常有关。本文对SA的胚胎学基础、分型、产前超声诊断的研究现状及进展做一综述。

1 SA的胚胎学基础

脊柱起源于中胚层及其所产生的体节。胚胎第4周时，体节向各个方向迁移，逐渐形成膜性脊柱[8-9]。脊柱为软骨内成骨，胚胎第4周后，随着软骨化中心的出现而形成软骨性脊柱。胚胎第8周胎儿脊柱的初级骨化中心开始出现，每个椎骨有3个骨化中心，1个位于椎体、2个位于后椎弓。骨化中心最先在胸腰椎交界处的椎体内形成，然后逐渐向头侧和尾侧发展，骶椎在妊娠第17～18周时骨化，至出生时，尾椎尚未发生骨化[10]。

目前认为内、外胚层间出现异常粘连或脊索发育缺陷是导致SA的胚胎学基础。脊索发育异常导致体节向脊柱发育障碍，若同时存在胚胎尾侧区域的发育异常或器官分化的异常，将导致肠源性囊肿、肛门直肠或泌尿生殖道等结构畸形；若发生神经-肠管的持续异常融合，将阻碍椎体前缘的融合，形成脊柱裂；若合并骶前畸胎瘤，则畸胎瘤可能包含局部肠管、神经管和体节分化过程中的成分或其他中胚层成分。另外，由于体节呈节段性增生，S1椎体可能源于偏头侧的体节，在尾突形成前已经形成，这可以解释多数情况下SA患者S1椎体正常的原因[11]。

2 SA的分型

目前应用最广泛的是Renshaw的4分类法，即Ⅰ型：单侧骶骨部分或全部缺如；Ⅱ型：部分骶骨发育不全，强调双侧对称性的缺损；Ⅲ型和Ⅳ型均为完全性的骶骨缺如伴不同程度的腰椎缺损，根据髂骨与椎体的连接不同进行更细致的分类。Stanley等[12]根据是否合并其他畸形和神经损害将SA分为3型：Ⅰ型，很少合并其他内脏畸形，无神经损害；Ⅱ型，伴内脏畸形，神经损害症状较轻；Ⅲ型，脊柱裂常并发脊膜膨出，神经损害严重。Nievelstein等[13]则根据脊髓圆锥的位置及形态而提出2型分类法，Ⅰ型：脊髓发育中途停止，形成高位脊髓圆锥，位置越高，发育异常越严重；Ⅱ型：病情相对较轻，仅为脊髓末端发育异常，生后可出现脊髓拴系综合征。

3 SA的超声评价及进展

超声通常以矢状切面、横切面和冠状切面观察胎儿脊柱、脊髓和皮肤，简单易行，可实时动态观察骶尾部椎体的形态。典型的SA直接征象为骶尾段椎体缺如，骶椎正常生理弯曲消失，甚至脊柱缩短；横切面上髂骨翼角度变小，两侧髂骨翼靠近。SA也可为复杂先天性畸形综合征的部分表现，如Currarino综合征即为SA、直肠肛门畸形、骶前肿物(通常为前侧脊膜膨出或畸胎瘤)三者的统称，出生后主要表现为急性肠梗阻、肛周脓肿、泌尿系畸形等。Currarino综合征的S1通常可表现正常，骶椎缺如多见于S2～5[14-15]。VACTERL综合征包括椎骨缺损、肛门闭锁、心脏畸形、气管食管瘘、肾脏和肢体异常；OEIS综合征包括脐膨出、膀胱外翻、肛门闭锁及脊柱异常等复杂畸形；这两种综合征脊柱的异常均可表现为腰骶段椎骨缺失[15-16]。由于SA常合并其他畸形，一旦产前超声发现骶椎形态异常、缺失，甚至脊柱缩短或突然中断，需对胎儿其他器官及系统进行仔细筛查，如膀胱大小是否正常、腹腔肠管是否扩张、有无下肢发育不全等，这对产前的正确诊断及判断预后具有重要意义。Mottet等[17]提出，对于怀疑存在SA的胎儿，精确判断脊髓圆锥的位置、形态、是否存在终丝脂肪瘤及相关的脊髓畸形至关重要。脊髓圆锥是脊髓末端的圆锥状结构，目前认为其位置不应低于L3水平。SA胎儿可合并脊髓圆锥低位、截断，这些征象提示胎儿生后可能出现神经损害，即使脊髓圆锥位置正常，也需告知其父母胎儿生后有尿失禁或需要手术矫正畸形的风险。

目前对于孤立性SA、尤其是部分骶骨缺失的SA胎儿诊断较困难。当产前超声不能观察到所有骶椎或发现骶尾椎曲度异常时，常难以判断是否存在SA。为提高超声对此种情况的诊断准确率，应充分了解骶骨骨化中心出现时间及骶骨的正常长度。Bareggi等[18-19]运用组织学双染色技术对37具引产后胎儿进行脊柱椎体骨化的研究，结果显示骨化中心出现与胎龄显著相关，并且认为妊娠16周所有骶骨(S1～S5)骨化中心均存在。De Biasio等[20]使用高频率经腹探头对77胎孕15～21周胎儿的骶尾区域进行研究，选择胎儿冠状切面观察骶椎骨化水平，结果77胎均可见S1；孕15周时71%胎儿可观察到S2，孕17周内所有胎儿均可见S2；孕16周时45%胎儿可观察到S3，孕20周时所有胎儿均可见S3；孕18周时55%胎儿可观察到S4，孕21周时胎儿均可见S4；由此证实了超声可观察椎体骨化中心的时间窗晚于组织胚胎学。另外，Karabulut等[21]报道最早可在孕14周观察到胎儿骶骨骨化中心,这一时间早于其他研究所得结论。Vignolo等[22]对早孕期胎儿的脊柱长度及椎体骨化中心进行研究，认为超声观察的女性胎儿骶椎骨化中心的出现时间早于男性，且差异有统计学意义。

探索骶骨长度与胎龄及胎儿其他生长指标间的相关性、明确各孕周骶骨长度的参考范围，将有助于判断孤立性SA。由于胎儿期尾骨属于软骨，出生后才开始骨化，故产前超声一般观察不到胎儿尾骨，这成为超声测量胎儿骶骨长度的基础。Quader等[23]测量441胎孕周为15～40周胎儿的骶骨长度，即在矢状面测量脊柱最远端骨化中心(即S5)至第S1前上方的距离，发现骶骨长度与孕周之间存在明显相关性，相关系数为0.998，故认为可采用骶骨长度估测孕周及诊断SA、骶尾部畸胎瘤及脊柱裂等先天畸形。Karabulut等[21]测量186胎胎儿骶骨长度；Ozat等[24]测量2 184胎胎儿的骶骨长度，其与孕周间的相关系数均>0.9；孕周与骶骨长度之间的计算公式孕28周前为孕周=-0.05+1.01×骶骨长度、孕28周后为孕周=-0.09+1.32×骶骨长度。

4 SA的治疗及预后

SA伴有多发畸形胎儿预后多不良。对于孤立性SA或病情较轻类型的SA胎儿，可以考虑出生后给予外科手术矫正治疗。Ferland等[25]认为，对于脊柱-骨盆畸形进展并伴明显脊柱-骨盆不稳定患儿，应考虑外科手术治疗，目的是在保证术后不丧失独立活动功能的同时，达到稳定脊柱-骨盆关节，并延缓或阻止脊柱侧弯、骨盆倾斜等畸形的进展。Cho等[26]认为SA可能导致神经源性膀胱功能障碍，且不一定与脊髓和骨骼缺陷相关。因此， SA患儿应进行尿动力学检查，进行下尿路管理，评估膀胱功能。

综上所述，产前超声准确诊断SA具有重要临床意义。目前，国内对早期诊断孤立性SA、或孕中晚期判断胎儿骶椎是否部分缺失缺乏信心。早日取得对于胎儿骶骨发育的大样本研究结果，有助于增强对SA的诊断信心。