良恶性胰腺神经内分泌肿瘤的影像学表现及鉴别诊断

王 佳,张伟强,俞方荣,朱 翔

(嘉兴市第一医院放射科，浙江 嘉兴 314000)

胰腺神经内分泌肿瘤(neuroendocrine tumors of pancreas， NETP)起源于胰腺导管上皮的多能干细胞，临床较少见，约占胰腺肿瘤的3%[1]。2010年WHO分类标准中， NETP分为神经内分泌瘤(neuroendocrine tumor， NET)和神经内分泌癌(neuroendocrine carcinoma， NEC)；又根据有无内分泌症状将NETP分为有功能性NETP和无功能性NETP。随着影像学技术的发展，胰腺肿瘤的检出率大大提高，但定性诊断仍较困难，而正确诊断对选择临床治疗方案及判断预后有重要作用。本研究对18例NETP患者的影像学资料及病理结果进行分析，旨在提高对NETP的诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2009年6月—2017年7月经手术病理证实的18例NETP患者的资料，男11例，女7例，年龄24～72岁，平均(41.3±13.2)岁。其中功能性NETP 6例，包括胰岛素瘤5例，患者反复出现低血糖症状、口服糖块后迅速缓解，胃泌素瘤1例，患者有胃酸分泌增多、顽固性消化道溃疡症状；无功能性NETP 12例，均因患者腹部不适或体检偶然发现。所有患者甲胎蛋白及癌胚抗原均无明显增高。

1.2 仪器与方法 采用GE LightSpeed 4排螺旋CT和Siemens Somatom Definition AS+64排螺旋CT机行腹部常规CT平扫+增强扫描。先进行平扫，然后经肘静脉团注350 mgI/ml碘海醇(剂量1.5 ml/kg体质量，流率2.5～3.0 ml/s)，进行动态双期或三期增强扫描，延迟20～25 s为动脉期，55～60 s为静脉期，2～3 min为延迟期。

6例患者接受上腹部MR平扫+增强。采用Siemens Aera 1.5T MR仪，腹部18通道Tim线圈，扫描范围从膈上至中腹部。扫描序列及参数：轴位T2-Blade脂肪抑制序列，TR 350 ms，TE 3.0 ms，轴位正反相位T1W序列，TR 200 ms，TE 5 ms；冠状位T2-Haste序列，TR 1 400 ms，TE 91 ms。增强扫描采用高压注射器注射Gd-DTPA 0.15 mmol/kg体质量，流率2.5～3.2 ml/s，之后跟注10～20 ml生理盐水；注射开始后15 s行第1次扫描，重复扫描4次，每次扫描时间间隔5～10 s。采用T1-Vibe脂肪抑制序列，层厚2.5 mm，TR 2.8 ms，TE 1.5 ms，屏气18～24 s。

1.3 图像分析 由2名副高级职称的放射科医师共同阅片，意见不一致时协商解决。主要观察病变部位、形态、大小、边缘、强化方式、强化程度及侵袭性等。形态:规则(圆形、类圆形)、不规则；大小:最大径；边缘:清晰、模糊；强化方式:均匀、不均匀；强化程度：低密度、等密度、高密度，在相同扫描期相，肿瘤CT值与正常胰腺CT值相差10 HU以内时判定为等密度，肿瘤CT值高于正常胰腺CT值10 HU为高密度，肿瘤CT值低于正常胰腺CT值10 HU为低密度；侵袭性：侵袭周围组织、器官、远处转移及胰周淋巴结肿大等。

1.4 统计学分析 采用 SPSS 17.0统计分析软件。计量资料以±s表表示。采用两独立样本t检验比较NET与NEC的最大径及功能性与无功能性NETP的最大径；以2检验比较NET和NEC的影像学征象。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 NETP的影像学表现 18例均为单发肿瘤。18个病灶中，位于胰头9个、胰颈1个、胰体4个、胰尾4个；形态规则13个、不规则5个；边界清晰12个、模糊6个；肿瘤最大直径1.0～9.7 cm，平均(4.72±3.27)cm。CT平扫18例均呈低密度，1例病灶内可见点状钙化，1例可见胰管扩张。18个病灶中，实性病灶9个、囊实性8个、囊性1个；增强扫描9个病灶呈均匀强化，9个病灶呈不均匀强化(其中2个呈环形强化)；16个病灶动脉期呈高密度强化(包括动脉期高密度强化15个，动脉期及门静脉期均呈高密度强化1个)，1个病灶动脉期呈等密度强化，1个病灶动脉期呈低密度强化(术前误诊为胰腺癌)；病灶囊性部分均无强化(图1)。病灶MRI均表现为长T1长T2信号，MRI强化方式与CT相似。1例胰头周围多发肿大淋巴结，1例侵犯脾动脉远端，使其呈瘤样扩张(图2)，1例侵犯十二指肠内侧壁，1例伴有肝脏转移(转移灶动脉期及门静脉期呈高密度强化)。

2.2 不同类型NETP的影像学特征比较 18例NETP包括13例NET(其中4例呈囊实性改变)及5例NEC(其中4例呈囊实性改变)。NET与NEC的影像学特征比较见表1。功能性NETP[(1.86±0.69)cm]与无功能性NETP[(4.67±2.66)cm]的最大径差异有统计学意义(t=3.448，P=0.005)，其他影像学特征差异均无统计学意义(P均>0.05)。

3 讨论

3.1 NETP的临床表现 NETP具有低度侵袭性，患者5年生存率可达40%，即使为恶性，由于其生长缓慢，经过积极治疗，也可延长患者生存期。据报道[2]，NETP预后明显好于胰腺癌，即使出现肝转移，也应积极手术切除。NETP患者甲胎蛋白、癌胚抗原等一般不升高，本组18例患者甲胎蛋白、癌胚抗原均在正常范围，故术前诊断NETP主要依靠影像学检查。

表1 NET与NEC的影像学特征比较

图1 患者女，51岁，胰头部胰岛素瘤 A.CT平扫呈低密度，CT值约28 HU，边界清楚； B.动脉期肿瘤明显不均匀强化，壁及分隔明显强化； C.门静脉期肿瘤持续不均强化，呈高低混杂密度影，与胰腺实质分界更为清晰 图2 患者男，42岁，胰尾部神经内分泌癌 CT扫描动脉期示肿块明显不均匀强化，脾动脉末端受侵，呈瘤样扩张 图3 患者男，70岁，胰尾部胰岛素瘤 A.CT动脉期胰尾部肿瘤明显均匀强化，形态规则，边界清楚； B.门静脉期肿瘤依然呈高密度强化； C、D.MR T1-Vibe脂肪抑制序列示动脉期(C)及门静脉期(D)强化

NETP好发于成年男性，本组男女比例为11∶7，与既往报道[3]相符。功能性NETP患者出现临床症状(如低血糖、腹痛腹泻等)较早，故肿瘤可在较小时即可检出；而无功能性NETP患者早期无明显症状，当肿瘤增大压迫或侵袭周围组织器官引起临床症状时才来就诊，此时肿瘤直径多已较大[4]。本组无功能性NETP最大径大于功能性NETP，与既往报道[5]相符。

3.2 NETP的影像学特征 功能性NETP通常体积较小，平均直径<2 cm，密度较均匀，呈等或低密度，由于血供丰富，增强后动脉期呈均匀高密度强化；平扫MRI一般呈均匀稍长T1稍长T2信号，增强扫描强化表现与CT相仿。无功能性NETP发现时通常体积较大，内部易出现钙化、坏死、囊变等改变，CT平扫密度不均，以低密度为主，可呈轻度或明显强化，随肿瘤内部成分不同，可呈均匀或不均强化，也可呈持续性或血管瘤样强化[6-7]。本组功能性NETP与无功能性NETP之间，除最大径外，其他影像学特征均无统计学差异，可能与本组资料样本量小、良恶性肿瘤影像学表现相互重叠有关。

另外，本组1例NETP病灶动脉期呈低密度强化伴胰管轻度扩张而误诊为胰腺癌，但回顾分析发现其门静脉期强化稍高于胰腺实质，延迟期强化与胰腺实质相当，而大部分胰腺癌乏血供，强化低于正常胰腺实质，且有围管性浸润和嗜神经生长的特性，侵犯胰/胆管可引起扩张。NETP所致胰/胆管扩张程度较轻，管壁光滑，由外部压力所致，表现为“主胰管绕道征”[8]。本组1例NETP病灶及肝脏转移灶动脉期及门静脉期均呈高密度强化，可能与肿瘤内部血管扩张、纡曲，导致对比剂在组织内潴留有关[9]。另本组2例肿瘤边缘出现明显环形强化，部分学者[10]认为门静脉期肿瘤瘤体边缘出现明显环形薄壁强化为NETP的特征性影像学表现，可能与肿瘤包膜完整且包膜血窦丰富有关。

3.3 NET与NEC的影像学鉴别 既往研究[11]显示，非良性肿瘤直径常≥3 cm，30%恶性肿瘤直径<3 cm。本组NEC最大径大于NET，与既往研究[11]结果相符合。NETP中，良性肿瘤与周围界限清晰，形态较规则；恶性肿瘤形态多不规则，呈浸润性生长，与周围组织分界不清。本组12例(12/13，92.31%)NET形态规则、11例(11/13,84.62%)边缘清晰，而NEC形态规则1例(1/5,20.00%)、边缘清晰1例(1/5,20.00%)，2组间比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。

关于强化方式，NETP为富血供肿瘤，但肿瘤强化方式表现不一，可呈轻度或明显强化，均匀或不均强化及渐进式强化或血管瘤样充填式强化，可能与肿瘤内部成分、出血、坏死、囊变等有关。部分肿瘤体积较大，肿瘤血管纡曲、扩张，对比剂滞留时间延长，门静脉期可呈明显强化。本组13例NET中，9例呈均匀强化，而NEC均呈不均匀强化，二者差异有统计学意义(P<0.05)，提示肿瘤明显均匀强化者良性可能性更大(图3)。

影像学上肿瘤的侵袭性是评价肿瘤恶性生物学行为的指标之一[12]，本研究判断肿瘤侵袭性的依据包括侵袭周围组织、器官、远处转移及胰周淋巴结肿大等。本组4例NEC具有侵袭性，13例NET均无侵袭性表现，二者差异有统计学意义(P<0.05)，提示出现侵袭性对于鉴别良恶性肿瘤可靠性较高。

综上所述，NETP有相对特异的影像学表现，多期增强扫描能提供血供及强化特点等信息，为术前定性诊断及鉴别良恶性肿瘤提供依据。但本研究样本量较少，尚需收集更多病例进一步研究证实。