基于获得感评估医改绩效——以北京市为例

文/宁 晶 隆学文

一 研究背景：医疗改革、获得感与公共政策评估

改革开放以来，伴随着经济发展与人民生活水平的提高，“看病难，看病贵”一直是城乡居民关注的最为突出的社会问题之一。2003年“非典”之后，中共中央出台了一系列医疗卫生体制改革的政策，拉开了医改的帷幕。2009年，中共中央、国务院发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方法（2009-2011）》，标志着新医改的正式启动。

新一轮的医疗卫生体制改革已进行数年，学界对新医改作出了一定的评估，主要有两种评估路径：第一类是使用客观指标对医疗卫生体制改革进行整体性的评估。如李玲等、戴平生基于客观指标对新医改进行评价，肯定了新医改在政府提供公共物品的角色转变。[1]代志明、房莉杰结合新医改以来的政策以及医疗卫生数据情况，发现新医改以来的目标和方向都是值得肯定的，但是在改革实践上仍然存在分担失衡等问题。[2]第二类是使用主观指标，即基于医疗服务满意度对医疗卫生体制改革进行评估。国外公共卫生领域较早的使用主观指标对医疗政策进行绩效评估，Polluste、Bentur、Madelon等基于患者的满意度对不同的医疗改革政策进行评估。[3]近年来，国内学者也逐渐将居民满意度作为评价医疗改革成效的重要指标。如焦卫红、李志建、王晓燕等学者使用医疗服务满意度这一指标对新医改以来的相关政策进行绩效评估。[4]

主观指标和客观指标作为公共政策绩效评估的不同路径，引起了学术界的争论。社会学领域中已有的研究表明主观感知比客观分配状况对民众得失心理感受的影响更大也更直接。[5]因此，只对客观分配状况进行评估具有一定的局限性。主观评价路径的效度引起了一定的争论，使用满意度数据评估政策绩效可能误导政策分析者。[6]因此，这两种路径都存在一定的缺陷，基于客观指标的评估忽略了医改政策利益相关者的主观感受，基于主观指标的评估在对比上存在一定困难。

2015年2月27日习近平在全面深化改革领导小组第10次会议中提到：“把改革方案的含金量充分展示出来，让人民群众有更多的获得感。”获得感这一概念不仅重视利益相关人的客观所得，还强调因政策刺激产生的主观感受。获得感现已成为中央和地方多项改革政策绩效测量的核心指标之一。本文试图基于获得感的理论建立医改获得感评估指标体系，以弥补传统公共政策绩效评估路径的不足。

新医改启动以来，北京市按照党中央、国务院的部署，沿着“保基本、强基层、建机制”的改革方向，坚持向全民提供基本医疗卫生服务的目标，按照“推进发展、提高效率、减轻负担、促进健康”的要求，将解决现实问题与改革创新长效机制紧密结合，健全制度、完善政策、加大投入，统筹推进医疗卫生体制各项改革。选择北京市医改作为研究案例，主要基于两个原因：一是北京市作为我国的政治、经济、文化中心，是医改政策的主要试点城市；二是学习机制是中国公共政策扩散的主要机制。向政策领先地区学习是重要的表现形式，北京作为全国的政府创新城市，是其他城市的主要学习对象。

二 获得感与医改获得感指标体系

获得感是一个全新的概念，目前学界对获得感尚未形成完整的理论体系。已有的研究一般将获得感定义为人们基于实际获得的主观评判而产生满足和幸福等积极心理感受。[7]获得感是对客观获得主观感受，即“客观获得”是获得感产生的现实基础。[8]实际获得虽然能够促进获得感的进一步生成，但也存在实际获得增加并未增加获得感的情况，即“餍足效应”或“钝化”倾向。[9]因此，获得感既包含主观维度，也包含着客观维度，提高获得感应该满足人们多层次需求。马斯洛在《人类激励理论》中提出了“需求层次论”，并且将这种需求具体表述为生理、安全、爱与归属、尊重以及自我实现等五个层次。当实际获得结构与马斯洛梯形需求结构所显示的多层次需求之间的匹配失衡时，公众的获得感就会出现“餍足效应”或“钝化”效应。因此，要建立医改获得感的评估框架，需要先厘清现阶段公众对医疗服务的需求。医疗需求属于马斯洛五个维度中的安全维度，但公众对于医疗服务仍然有着细分的需求，概括起来主要包括五个方面：

第一，安全。病人安全（Patient Safety）已成为世界卫生组织（WHO）高度重视的课题，也是病人最基本的需求的。（1）诊疗环境安全是患者在就诊中必然面临的问题。医院的物理环境关系到患者的安全，同时良好的医疗环境有利于减少工作人员的压力和疲劳，提高医疗和护理服务的有效性。（2）诊疗过程安全，即患者看病过程中各个环节的安全程度。根据世界卫生组织的报告，在发展中国家，患者在医疗期间遭受伤害的几率为三百分之一，诊疗过程安全是衡量安全的重要指标。

第二，有效。医疗服务的有效性是公众医疗需求的第二个维度。提升服务质量和效率是医疗卫生体制改革的重要目标。有效的二级指标为：（1）诊疗结果。即医疗技术人员运用医学科学技术对患某种疾病的病人进行诊断、检查、治疗，使其机体和心理恢复到正常状态。（2）诊疗效率。即医疗技术人员运用医疗技术使病人康复的成本。

第三，方便。方便性（Convenience）在消费者理论中主要指客户对购买和消费商品和服务的时间和精力的感知。便利性主要包括五种服务便利：决策方便、渠道方便、交易方便、获益方便和售后方便。其中最重要的是时间和过程。因此，方便的二级指标为就诊时间方便和就诊手续便捷度。

第四，价廉。“看病难，看病贵”一直是我国医疗卫生公共服务中较为突出的问题。价廉的二级指标为医疗费用与医保报销费用。（1）医疗费用。2016年国务院办公厅发布《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》，在取消公立医院取消药品加成部分强调：“健全调整医疗服务价格、增加政府补助、改革支付方式以及医院加强核算、节约运行成本等多方共担的补偿机制……加强医疗服务价格、医保支付、医疗控费、分级诊疗等政策的统筹衔接。”因此，降低医疗费用是新医改的重要政策目标。（2）医保报销费用。医疗保险制度对医院与患者的行为产生影响，进而影响到医疗费用水平的高低。医保报销费用是衡量价廉二级指标之一。

第五，公平。获得感的反面就是相对剥夺感（relative deprivation）。个体与参照群体的横向比较会产生横向相对剥夺感（horizontal relative deprivation），进而激发公众对自身不利地位的主观感知。因此，医改获得感指标体系中除了安全、有效、方便、价廉四个指标外，还需要进一步加入“公平”这一指标。医改的政策目标也包括“坚持公平与效率的统一”。公平主要从城乡公平和群体公平进行测量。（1）城乡公平，即城乡居民在享受医疗卫生服务上的差距。（2）群体公平，即不同社会地位、不同职业、不同收入的居民在享受医疗卫生服务上的差距。同时，个人或群体在过去、未来或期望的状况之间的比较会产生纵向相对剥夺感（longitudinal relative deprivation），纵向相对剥夺感进一步会影响获得感。当这两种剥夺感相结合时，更容易激发个体产生相对剥夺感，进而降低获得感。在指标设计时，要进行纵向维度的补充，在主观指标上应进一步询问公众纵向获得感的变化，即公众对于医疗服务的各个维度与之前相比的评价。

综上所述，构建医改获得感评估指标体系基于中央提出的四大政策目标，采用“4+1”模式，即医改获得感评估指标体系一级指标包括“安全、有效、方便、价廉、公平”。为了测量不同等级医院患者的医改获得感，本文建立两套指标结构相同、权重不同的指标体系，从而更为全面地评估医改政策（见表1）。

三 研究方法与数据收集

本研究采取层次分析法对医改获得感评估指标体系的权重进行构建。层次分析法（Analytic Hierarchy Process，AHP）是美国运筹学家萨蒂（T.L.Saaty）于上世纪70年代末提出的，用于解决决策结构复杂、决策准则较多、且不易量化的决策问题。这一方法采用定性与定量相结合的方法，利用决策者的专业经验判断标准之间的相对重要程度，最终确定各方案的优劣次序。我们通过电子邮件和问卷星等工具辅助专家咨询表的发放，本次调查共邀请了12位相关领域的专家参与评价，收回专家咨询表12份，回收率为100%。

表1 医改获得感评估指标体系及权重

首先，根据专家打分的结果，对得分进行构建判断矩阵，分别对同一指标层级中元素进行两两比较。一般地，对于n个元素A1，A2，A3……An之间两两比较后的重要关系程度，可以用相应的数字标度表示，从而构成形式如下的判断矩阵。

基于医改获得感评估指标体系，可以收集各个指标的相关数据，最终形成医改获得感得分。医改获得感评估指标体系的数据来源主要有两种：第一，通过问卷调查获取主观指标。本文以北京市为例，因此通过对北京市的38家医院进行问卷调查收集有关的主观数据，调查对象为在北京市医疗机构就医的，年龄为75岁及以下的中国公民，其中0-14岁的患者由监护人代答。在抽样上，从首都功能核心区、城市功能拓展区、城市发展新区、生态涵养发展区，根据医院的类型，分别抽取社区卫生服务站10家、综合三甲医院7家、综合非三甲医院5家、中医三甲医院4家、中医非三甲医院4家、专科三甲医院4家、专科非三甲医院4家进行问卷的发放。第二，通过公开的统计年鉴获取宏观客观指标，包括通过《北京市卫生计生工作统计资料》《北京市卫生年鉴》《北京统计年鉴》等对客观指标进行收集。

四 基于获得感评估医改绩效

本文进一步采用北京市的数据对医改获得感指标体系进行验证，同时以北京市为例，对现阶段的医改政策绩效进行进一步的评估。

（一）医改获得感总体特征

总的来说，北京市患者的医改获得感的平均得分为6.33分，近似于一个正态分布，略微右偏（图1）。这表明北京市患者医改获得感处于较高的水平，2009年以来新医改的一系列政策发挥了正面的作用。

图1 患者医改获得感分布直方图

基于医改获得感评估指标体系，我们进一步对医改中的“强基层”政策进行评估。“强基层”就是要继续以县级医院为重点推进公立医院改革，做好县级医院改革的总结评估，尽快形成改革的基本路径，包括“多点执业”“医联体”等一系列促进医疗资源下沉的政策。通过医改获得感评估指标体系可以计算出不同层级医院的医改获得感，从而评估“强基层”等一系列的政策绩效。结果表明，三甲医院患者获得感的均值为6.34分，非三甲医院患者获得感均值为6.50分。因此，非三甲医院患者的获得感略高于三甲医院，这表明“强基层”等一系列政策发挥了一定的效果。

从患者医改获得感五个构成指标——安全、有效、方便、价廉、公平来看，无论是在三甲医院还是非三甲医院，患者拥有较高的安全获得感和有效获得感。三甲医院在安全、价廉、公平上的获得感高于非三甲医院，但方便获得感较低，这表明下一步医改应进一步提高患者看病的方便程度，促进医疗资源均等化。三甲医院价廉和公平方面的获得感水平较高，这显示新医改缓解了“看病贵”的困境，医疗保障机制发挥其作用，新医改促进了普惠性福利的提升，从而提升了老百姓的获得感。在非三甲医院，患者的方便获得感得分为5.05分，明显高于三甲医院，这表明“强基层”的政策发挥了一定效果（图2）。

不同家庭收入的患者，医改获得感呈现出较大的差异（图3）。低收入群体呈现出更高的医改获得感。对三甲医院而言，0～6万家庭年收入的受访者医改获得感呈现出随收入升高而升高的态势；当家庭年收入超过6万时，患者医改获得感水平又随着收入略有下降。在非三甲医院，家庭年收入最低的人群获得感水平最高，家庭年收入在3万以上的患者之间则没有明显差异。总的来说，低收入的患者医改获得感较高，这表明以“广覆盖、保基本”的医改政策发挥了一定的再分配效果，有效地提高了低收入人群的获得感。

图2 患者一级指标得分

图3 不同收入人群医改获得感

从医改举措来看，北京市的5家三甲医院进行了试点改革，包括取消药品加成、挂号费、诊疗费，设立医事服务费，并且通过调整绩效分配方案，激励医务人员提供优质服务等改革措施。结果表明，试点医院患者获得感（6.25分）平均得分要高于非试点单位（6.19分）。这表明，医改获得感评估指标体系能够识别试点医院与非试点医院的政策绩效，同时新医改的一系列政策提高了患者的获得感。

综上所述，医改获得感评估指标体系能够测量出不同层级医院的差距，并且能够对医疗体制改革的一系列政策进行总体的评估，具有科学性与应用性。

（二）基于获得感评估医改绩效

基于医改获得感评估指标体系，我们发现医改获得感表现出以下特点：

1.就医安全、有效，患者看病更放心、更安心。就医过程方面，患者普遍对医疗机构的卫生条件和医疗器械等方面颇为满意。大部分的患者对就诊环境的消毒、隔离、卫生以及医疗设备和药品安全方面给予了很高的评价，在医改政策执行过程中获得了实际的利益，具有较高的医改获得感。在就医效果方面，医疗卫生服务质量较高，诊疗效果较为有效。同时，90%的患者在医院获得的治疗结果较为理想且值得花时费力，超过80%的患者认为医生确诊疾病的可信度较高。医生与患者在诊疗过程中的互动性较强，患者能够从医院获得准确的诊疗信息。超过一半的患者表示医生的问诊情况总体上详细可靠，在确诊疾病过程中比较可信。93%以上的患者表明医院能够提供正确无误的信息。这表明2009年新一轮医改政策有力地提高了患者对医院的信任，进一步改善了医改获得感。

2.医疗卫生服务体系渐趋完善，医疗卫生服务便利、公平。一方面，患者就医距离缩短，看病就医更为方便。与2009年新医改前相比，在挂号、候诊、检查、报销、等待床位、转诊等方面，患者认为平均等候时间减少了，手续简化了。另一方面，城乡筹资水平较为公平。2015年北京市城镇居民医疗保险筹资水平为1600元，同期新农合筹资水平为1200元。北京市按照城乡居民的收入差异设置了不同级别的筹资水平，结合城乡经济发展不平衡和居民收入差距的实际国情，能够避免农村居民因筹资水平高无法参保的现象，推进了城乡居民的就医公平。

3.“看病贵，看病难”的现象得到缓解。首先，“看病难、看病贵”问题有所缓解，33.14%的患者认为医疗总费用减少了。从医疗费用动态变化来看，接近4成的患者都普遍认为挂号费用、化验检查费用、药费占比、手术费用占比、护理费用占比等都明显减少，超过4成的患者认为没有变化，只有极少数受访者认为费用增加了。这表明，新医改政策在减轻患者就医负担方面取得了明显成效，患者看病就医等相关花费更为价廉。其次，医保保障水平明显提高。北京市2015年《国民经济和社会发展统计公报》的数据显示，到2015年底，城镇职工医疗参保1475.7万人，城镇居民医保参保180.6万人，新农合参保223.9万人，基本实现医疗保险全覆盖。与改革前相比，患者医保保障水平有了明显的提升，认为医保保障水平“明显提高”和“稍有提高”的患者比例合计达54.1%，认为“稍微降低”和“明显降低”的患者比例仅为5.1%。最后，医保报销方式流程简化，步骤合理。与2009年相比，57%的患者认为医院办理医保报销的手续有了明显的简化，等待报销的时间也大大缩短了。

五 结 论

本研究基于获得感理论，构建了医改获得感评估指标体系，并且以北京市为例对医改获得感评估指标体系进行验证。结果发现，医改获得感评估指标体系能够准确地评估医改绩效。基于北京市的数据也发现2009年以来北京市患者的医改获得感处于较高水平，“强基层”等一系列政策缓解了“看病难”“看病贵”的医改困境。北京市进行试点改革的医院，患者的医改获得感平均得分高于非试点单位，表明医改政策显著提高了医改获得感。

基于医改获得感理论模型对医改进行绩效评估，能够反映新医改的成就与问题，为进一步医改指明方向：首先，继续推进科学合理的分级诊疗制度，进一步加强挂号制度改革，推广家庭医生签约服务。其次，构建规范有序的药品供应保障体系。一方面，进一步调整和扩大医保药品目录，加强药品安全。因此，应当将一些常见病、慢性病有效的药物纳入到基本药物目录内，加强基层医院的药品质量监管，丰富社区医院的药品数量。另一方面，尽快实现不同层级医院特别是基层医院的医保药品全覆盖。第三，加强中医药建设，进一步加强中医技术的应用和推广。第四，构建高效运行的全民医疗保障体系。一方面，深化医保支付方式改革，进一步提高报销水平。长远来说，需要构建高效运行的全民医疗保障体系。另一方面，加强医疗商业保险建设。面对群众对商业医疗保险的错误认知与认知不足，政府应当规范商业保险的运行机制，保障民众的投保安全，促进商业健康保险业务的正向发展。

由于获得感是一个新概念，本研究提出的医改获得感理论模型和评估指标还处于探索阶段，以北京市为例，验证了医改获得感作为一种公共政策绩效评估路径的有效性。未来可以将这一指标体系运用到全国医改政策的绩效评估中，进而弥补传统评估路径所带来的不足。

注释：

[1]李玲、陈秋霖、江宇：《中国医改:社会发展的转折》，《开放时代》2012年第9期；戴平生：《医疗改革对我国卫生行业绩效的影响——基于三阶段DEA模型的实证分析》，《厦门大学学报（哲学社会科学版）》2011年第7期。

[2]代志明：《中国医改阻力及其破解路径选择——基于改革成本分担的视角》，《云南社会科学》2016年第2期；房莉杰：《理解“新医改”的困境：“十二五”医改回顾》，《国家行政学院学报》2016年第2期。

[3]Kaja Polluste，Ruth Kalda and Margus Lember，“Evaluation of Primary Health Care Reform in Estonia from Patients' Perspective: Acceptability and Satisfaction”，Croatian Medical Journal，vol.45，no.5(2004)，pp.582-587；Netta Bentur，R.Gross and S.Brammli-Greenberg，“Satisfaction with and Access to Community Care of the Chronically Ill in Israel's Health System”，Health Policy，vol.67，no.2 (2004)，pp.129-136；Madelon W.Kroneman，Hans Maarse and Jouke Van der Zee，“Direct Access in Primary Care and Patient Satisfaction: A European Study”，Health Policy，vol.76，no.1 (2006)，pp.72-79.

[4]焦卫红等：《北京市某三级医院住院患者满意度的调查与分析》，《护理管理杂志》2010年第9期；李志建、马进：《居民对基层医疗服务满意度的实证研究——基于上海市居民问卷调查的数据分析》，《调研世界》2012年第8期；王晓燕、张建华：《新医改背景下医疗服务满意度影响因素实证研究——基于13省、直辖市的22个市(县)调查数据》，《江西财经大学学报》2015年第4期。

[5]李路路、唐丽娜、秦广强：《患不均，更患不公”——转型期的“公平感”与“冲突感”》,《中国人民大学学报》2012年第4期。

[6]Brian.Stipak，“Citizen Satisfaction with Urban Services: Potential Misuse as a Performance Indicator”，Public Administration Review，vol.39，no.1 (1979)；Karin Brown and P.B.Coulter，“Subjective and Objective Measures of Police Service Delivery”，Public Administration Review，vol.43，no.1 (1983)；严洁：《公民评价政府绩效的抽样调查设计与可靠性分析》，《四川大学学报 (哲学社会科学版)》 2010年第1期；曾莉、李佳源：《公共服务绩效主客观评价的契合性研究——来自H市基层警察服务的实证分析》，《公共行政评论》2013年第2期。

[7]曹现强、李烁：《获得感的时代内涵与国外经验借鉴》，《人民论坛·学术前沿》，2017年第2期。

[8]黄艳敏、张文娟、赵娟霞：《实际获得、公平认知与居民获得感》，《现代经济探讨》，2017年第11期。

[9]辛秀芹：《民众获得感“钝化”的成因分析——以马斯洛需求层次理论为视角》，《中共青岛市委党校青岛行政学院学报》2016年第4期。