从1例肺癌术后支气管胸膜瘘治疗谈呼吸内镜介入治疗策略的制定

张冀松 陈恩国

陈恩国，浙江大学医学院附属邵逸夫医院呼吸内科主任医师，科副主任。浙江省医学会呼吸病学分会常委，浙江省抗癌协会康复与姑息专业委员会副主任委员，浙江省抗癌协会肿瘤靶向及细胞治疗专业委员会候任主任委员，中华医学会呼吸学会介入学组委员，中国肺癌防治联盟浙江分联盟副主席，中国医药教育协会肺部肿瘤专业委员会常委，吴阶平基金会肿瘤多学科诊疗专业委员会常委，《Chest》中文版杂志执行编委。在院内率先开展各项气道内介入治疗，包括高频电圈套、高频电刀、氩气刀、冷冻治疗、气管内支架植入及球囊扩张等。介入治疗病例数及种类省内领先，成功实施了省内首例气管镜下放射性粒子植入和国内首例体外膜肺氧合下气道内介入治疗，发表呼吸介入治疗相关论文十余篇。

近年来，呼吸内镜介入治疗取得飞速发展，介入呼吸病学已成为呼吸病学未来发展的重点之一。呼吸内镜介入治疗包含两个层面的含义：第一是基于技术和技巧的要求，支气管镜专家必须做到手到眼到，眼疾手快；第二是科学的层面，在保证患者最大限度受益的前提下，采取何种可行的技术措施，即介入治疗策略的制定。现结合病例予以阐述。

1 病史

患者，男，68岁。1个月前因肺癌于外院行电视胸腔镜下左全肺切除术。术后患者出现咳嗽、活动后气急，伴有发热，胸部CT检查提示左全肺切除术后，左主支气管胸膜瘘（bronchopleural fistula，BPF）。为求进一步治疗来本院。既往长期高血压病史，口服替米沙坦，血压控制可。体格检查：血氧饱和度96%，呼吸28次/min，心率 71次/min，血压 139/76mmHg。神志清，精神软，呼吸急促，口唇无紫绀，颈部及锁骨上浅表淋巴结未扪及明显肿大，颈静脉无明显怒张，左肺呼吸音消失，触觉语颤增强，右肺可闻及散在湿性啰音，心律齐，未闻及杂音；腹平软，全腹无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢无明显水肿，双侧病理征未引出。入院后完善相关检查：血气分析提示 pH 7.476，PaO261mmHg，PaCO248mmHg；血常规提示 WBC 17.1×109/L，Hb 11.8g/dl，中性粒细胞 95%，C反应蛋白44.2mg/L，白蛋白28.6g/L，肝肾功能无殊，凝血功能无殊，D-二聚体1.41μg/ml，术前血液免疫功能指标、尿常规及大便常规+隐血无殊。胸部CT检查提示左全肺切除术后，左主支气管未闭合，左侧胸腔液气胸，右肺感染病灶，纵隔稍向左偏移，纵隔前方少许积气（图1）。气管镜检查提示左主支气管远端瘘口直达胸腔，直径约1cm，距离隆突约1cm。

图1 术前胸部CT

2 背景知识

BPF是各种肺部手术后的严重并发症之一，文献报道其发生率为4.4%～8.0%[1-2]。尽管目前非小细胞肺癌外科手术的技术和器材在不断发展更新，但术后一旦并发BPF，常常是治疗的难点，其病死率可达到18%～50%[3]。早期瘘(数天到数周）：通常是技术原因造成，如吻合器故障、缝合松脱或结构破坏、残端张力过大等；晚期瘘（术后2～4周后，通常90d内）：继发于支气管组织薄弱部位的感染（支气管炎或脓胸）。确诊常常依赖于胸部CT及气管镜检查。BPF的主要症状包括：大量气体漏出，咳嗽咳出大量分泌物，继发呼吸窘迫，合并感染可出现反复高热、多量脓痰。患者常常活动后气急明显，或需要长时间留置胸腔闭式引流管，生活质量明显下降。

目前BPF的治疗颇有争议，常见两大类处理方法包括外科手术和呼吸内镜下治疗。其中呼吸内镜下治疗包括经气管镜瘘口生物胶注射、植入封堵器或各种类型的覆膜支架，需要根据患者的具体情况制定合适的治疗策略。

3 治疗策略的制定

患者气急症状明显，术前评估提示患者右肺合并肺部感染，胸部CT及气管镜检查明确提示左主BPF，诊断明确。患者如不治疗其生活质量及预后极差。BPF目前处理手段多样，应根据患者的具体情况进行个性化的治疗。治疗策略的制定主要取决因素包括患者一般情况、年龄、瘘口大小、瘘口形态、发病时间、合并感染情况等。总体的治疗原则是消灭瘘口、封堵脓腔[4]。通常来讲，若患者BPF发生时间较早（2～4周内），胸腔感染较轻，肺功能能耐受，无明确手术禁忌，可建议患者再次外科手术封堵残端。具体的手术封堵方法包括使用各种材料进行包埋封堵，如大网膜、血运丰富的肋间肌瓣、心包、膈肌等。但外科手术风险大，该患者一般情况差，不能耐受再次手术。

若患者一般情况尚可，且瘘口＜3mm，可首选支气管镜下生物胶封堵[5-6]。目前常见的生物胶包括聚二醇基凝胶、丙烯酸胶、凝胶泡沫、金属弹簧圈、脱钙后小牛骨等。当瘘口＞8mm时，生物胶封堵成功的概率则大大降低[7]。也有一部分文献报道，对于瘘口＜5mm、一般情况尚佳的患者，可采用Nd：YAG激光或电凝术刺激，在瘘口附近形成瘢痕组织，促使瘘口愈合，或者利用激光焊接气管组织补片或贴片，但上述方法有效率并不确切[8-10]。

呼吸内镜下植入支架或封堵器也是目前处理BPF较常见的方法之一。近来研究认为全肺切除是术后BPF发生的高危因素，可能与全肺切除术后残端局部承受压力大、缺乏周围组织保护且分泌物更易蓄积等因素有关[1-3]。对于全肺切除术后发生的BPF，呼吸内镜下植入支架或封堵器治疗可作为首选治疗[11-12]。目前可选用的支架包括自膨胀覆膜金属支架、远端封闭的部分覆膜镍钛合金支架、蘑菇伞形双碟封堵器、支气管腔内单向活瓣（endobronchial valves，EBV）、Y 型硅酮支架加工等。目前自膨胀覆膜金属支架在呼吸介入治疗中应用非常广泛，具有放置方便、价格合理、患者耐受性好等优点；缺点是不符合解剖正常结构，支气管端支架偏大，气管端支架偏小，瘘口处贴壁性差，可能导致封堵不全。直筒型支架还有移位风险，且取出有一定困难。远端封闭的部分覆膜镍钛合金支架可定制，适合不同瘘口，效果确切；缺点是定制所需时间较长，同样存在取出困难的问题。蘑菇伞形双碟封堵器最初应用于心脏室间隔缺损，为镍钛记忆合金，两头呈碟状，中间连接在一起，增加封堵成功率；缺点：瘘口大小应小于管腔，周围应有正常黏膜，且局部黏膜无明显感染，对BPF局部要求较高，一旦放置，无法取出。EBV常用于治疗重度肺气肿患者，以达到肺减容的目的。由于EBV的单向阀门特点，因此也被用于治疗BPF[13-14]。其优势为放置简单，可有效封堵瘘口，吻合口愈合后可取出；缺点是对BPF残端要求高，需有足够长的支气管残端以固定EBV，否则脱落风险较高。Y型硅酮支架是目前应用非常广泛的支架之一，具有多个优点，包括可及性、可现场自由加工、适合不同瘘口、瘘口愈合后可取出、组织相容性好，选择Y型硅酮支架移位风险也大大降低；缺点是放置较困难，需联合硬镜，若患者有颈椎疾病、张口受限、各种原因不能耐受肌肉松弛剂或深度镇静等情况则无法放置，对麻醉团队要求较高。

患者目前不存在全麻下硬镜手术的禁忌。但患者年龄较大，既往长期高血压病史，术前需评估心脏情况，尽可能降低心源性猝死及术中心肌梗死的风险。患者术前存在低氧血症，首先考虑肺部因素相关。其中感染情况已在积极控制之中，其他因素希望通过手术来解决。

综合上述各因素后，拟通过全麻下经硬镜植入Y型硅酮（左臂封闭）支架来解决患者BPF的问题。支架植入后局部刺激可导致肉芽组织增生，引起管腔狭窄或出血；术前需充分评估，选择合适尺寸的支架，此外需重视硅酮支架的现场再加工，截取合适长度、加工边缘充分打磨等；总体来讲，硅酮支架的组织相容性好，较少引起该类并发症。麻醉及通气方式的选择对经硬镜下植入Y型硅酮支架来讲至关重要。当患者麻醉且硬镜插入后，主要依靠硬镜连接呼吸机进行通气。而由于气道介入的特殊性，术者需频繁借助硬镜通道进行操作，此时会对患者的氧合产生较大影响，可导致严重缺氧甚至引起相应并发症，尤其是当患者有单肺通气、中央气道梗阻、严重肺部感染或合并肺气肿等情况时。本例患者单肺通气，唯一右肺合并感染，插管后因左侧残端BPF，使得患者存在相对通气不足，因此麻醉风险极高。本例患者麻醉通气方式选择静脉麻醉加高频喷射通气模式。

4 策略实施及结果

术前对Y型硅酮支架进行加工，支架型号为16-13-13，左主支气管留1cm后封闭，右主支气管留2cm，气管端留4cm（图2）。患者麻醉诱导后，插入全腔硬镜，植入加工后的Y型硅酮支架（图3）。整个操作过程需快速准确、尽快封堵瘘口，避免操作拖沓引起患者氧合下降，甚至错失手术时机。

图2 加工后的硅酮支架

图3 Y型硅酮支架植入后（左臂封堵）

术后第2天评估患者情况，活动后气急情况已有改善，经积极有效抗感染治疗后，患者呼吸道症状及一般情况亦有改善。术后第4天患者体温已完全恢复正常，予拔出胸引管后出院。术后1个月复查胸部CT提示患者左主支气管瘘口已封堵（图4）。

图4 术后胸部CT

术后4个月，患者再次来院评估。体重较前增加2.5kg，登梯3～4层有气急，少量咳嗽、咳痰，无发热，精神及胃纳较前明显改善。复查血常规、肝肾功能指标均在正常范围内，评估后再次全麻下经硬镜取出Y型硅酮支架，术中见瘘口已完全封堵，少量分泌物蓄积，予吸除（图5）。术后嘱患者定期随访，3个月后再次来院复诊。

图5 Y型支架取出后

5 小结

总体来讲，BPF作为外科术后的严重并发症之一，处理较为棘手。BPF的处理重在预防。近年来多项研究推测了BPF发生的高危因素[3，15-16]，如术前新辅助化疗、患者合并糖尿病、合并慢性阻塞性肺病及肺气肿、全肺切除术后、术前营养状况差等[16]。其中吻合器支气管缝合（EndoGiA）左侧、右侧、术前白蛋白水平低（＜3.5g/dl）是BPF的独立预测因素（均P＜0.05）[15]。对于此类患者，术中需谨慎使用支气管吻合器，文献认为由经验丰富及技术优良的外科医师手工缝合可靠性更高[3，15]；此外，许多学者推荐全肺切除术后支气管残端应常规包埋，尤其是合并BPF高危因素的人群，包埋材料可选择大网膜、血运丰富的肋间肌瓣、心包、膈肌等[17-18]。

一旦发生BPF，治疗的基本原则是封堵瘘口，消灭脓腔，杜绝感染风险。治疗策略应个体化，根据患者的具体情况选择最佳治疗方案。近年来，伴随着呼吸内镜介入治疗技术的兴起与蓬勃发展，许多原先常规由外科处理的疾病或并发症有了新的选择。已有多个研究发现经呼吸内镜下介入治疗封堵BPF，具有患者接受度高、手术风险小、总体花费较少、术后恢复快等优点[11-12]。但BPF治疗专业性极强，常需呼吸、胸外、麻醉等多个科室协同处理，对术者和团队有较高要求。治疗过程中需注重经验积累及总结，并形成持续的反馈-改进机制，形成以患者为中心的治疗模式，最大程度解决该棘手并发症，尽可能改善患者生活质量及预后。