基于医改新形式下医院预算管理创新的研究与思考

王明丽 王国强 祝勇

[摘要] 医院预算管理水平是医院财务管理效能的核心，涉及医院管理目标及其运行的方方面面；目前，随着新时期医疗改革步伐的持续深入，医院预算管理正面临着诸多新问题及挑战；探讨医院预算管理创新的新方法和新思路，正成为相关经济管理领域研究的热点课题。本文将以医改新形式为背景，立足于公立医院“职能-效益”降费增效框架，从预算管理面临的形势和任务出发，以医院预算管理现状以及存在的普遍性问题为出发点，从预算编制、执行、控制路径等多个管理主题给予实践讨论，分层次阐述医改新形式下医院预算管理创新的目标策略，旨在对推动医院财务管理的持续健康发展提供理论依据。

[关键词] 医疗改革；预算管理；问题；创新

[中图分类号] R197.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）08（b）-0173-05

[Abstract] The hospital budget management level is the core of the hospital financial management efficiency， which involves the hospital management goal and all aspects of its operation. At present， with the continuous deepening of medical reform in the new era， hospital budget management is facing many new problems and challenges. It is becoming a hot topic in the field of economic management to explore new methods and ideas of hospital budget management innovation. This paper will take the new form of medical reform as the background， and base on the "function-benefit" of public hospitals to increase the cost-benefit framework， starting from the situation and tasks faced by budget management， and based on the current situation of hospital budget management and the existing problems of universality. From the aspects of budgeting， execution， control path and other management topics， this paper gives practical discussion， and elaborates on the target strategy of the innovation of hospital budget management under the new form of medical reform. It aims to provide a theoretical basis for the sustainable and healthy development of hospital financial management.

[Key words] Medical reform； Budget management； Issues； Innovation

医改新形式下医院预算管理创新与探索是公立医院改革工作实施的重要组成部分，2009年4月，《中共中央國务院关于深化医药卫生体制改革的意见》[1]（中发[2009]6号，以下简称《意见》）正式出台，同年发布《关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年的通知）》[2]（国发[2009]12号，以下简称《实施方案》）。提出推进公立医院收入补偿机制改革，逐步施行将公立医院补偿由原服务收费与药品加成收入及财政补助三个渠道改革为服务收费与财政补助两个渠道。由政府负责公立医院的基本建设、大型设备购置与重点学科发展以及符合规定离退人员的费用和政策性的亏损补偿等，《实施方案》指出，推进医药分家，取消药品加成，将医院由此减少的业务收入和形成的亏损通过其增设药事服务费及调整部分医务性技术服务收费标准来增加政府投入等途径来解决，把药事服务费纳入国家医保报销范畴，新医改正式启动。2017年1月，国务院颁布《关于印发“十三五”深化我国医药卫生体制的改革与规划的通知》[3]（国发[2016]78号），出台“两票制”实施意见及薪酬制度配套政策改革，标志着新医改政策推进步入深水区，也对资金预算管理在反映运营职能同时惠及医院“降费增效”各个环节层面的创新提出新挑战，分析新医改视角下我国医院预算管理实施难题及解决方案，满足卫生行业发展管理需求和促进公立医院精细化管理[4]，医改新政即是破解难题的有效工具和钥匙。

1 当前医院预算管理创新的整体内涵

1.1 新医疗改革形式下公立医院的管理要务

公立医院内部控制普遍薄弱已经成为学术界和医疗领域公认的事实，国家新医改政策的推进不仅给医疗卫生体系带来了巨大的变革，同时也对医疗行业整体管理的结构性调整提出了深层次要求。医院从自身政策引导层面提升管理手段也是势在必行。公立医院首先要在保证社会公众健康职能的基础上，兼顾效益职能[5]。医改新政核心举措是减轻百姓负担，为解百姓“看病难、看病贵”之忧，医改新政在政府、社会、个人三方利益调整中，突出强调政府主导作用和基本医疗卫生服务公益属性。政府分担让患者减负，让更多患者看得起病（如：进口抗癌药施行零关税政策），明确提出利用加大投入-强化监管-改善服务相关举措，发挥政府在制度-规划-筹资-服务-监管等层面的职责，维护公立医院医疗卫生公益性职能，缓解医药费用占比上涨过快、患者负担过重问题。这就需要公立医院在新医改政策调控下，不断精炼自身运营管理能力，包括医疗发展战略、医疗服务、管理目标及策略等，而这其中，重视收支预算、管理创新、加强内部控制，使卫生资源得到合理配置，提高服务质量和医疗成果就成为重中之重的管理要务。

1.2 新形势下公立医院预算管理面临的任务

医院加强预算管理水平创新，不仅可以满足公立医院新型医疗卫生服务体系下整体运营管理的需要，同时还能促使医院从内外发展环境角度出发，着眼于医疗服务资源的中远期战略布局[6-7]，最终增强医院核心竞争力。然而由于管理效率以及资源利用率不高的历史原因，目前大量公立医院在预算管理过程中，仍普遍存在诸多缺陷，使医院整体管理能力的提高受到制约和影响。准确查找出问题，并提出与其相对应的结构诊断和策略重排，有助于公立医院实现预算管理升级。具体来看，加强预算管理水平的创新应立足于适应医疗体制改革的新要求，国家医改办负责人梁万年指出：我国公立医院改革是讲综合改革，需强调“三医联动”，即医保、医药和医疗服务联动，其核心改革任务是要破除以药补医机制，以建立维护公益性、调动积极性、保障可持续性创新的公立医院运行机制。

在破除以药补医取消加成和将公立医院收入补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道的前提下，让医院资金能够承受而且可持续及良性运营，是医改背景下医院预算资金管理创新与研究的重要任务与课题，医改新政对公立医院预算管理工作来讲，既是机遇又是挑战[8]。为此，全国各省、地、市、区试点都做了积极的探索与借鉴。

医疗服务机制：建立医联体以扩大医事收入资源，推进“三医联动”，医保、医药及医疗联动，资源互通，流通领域规范集中招采办法，施行医药“两票制”降费增效以量换价，压缩并挤出虚高药价，以提高医保降费空间，增大收入含金量。公立医院在整个收入结构中，其药品、耗材这些以物化为主的流通收入仅占到60%～70%之间，而真正反映劳务技能价值的医务性收入却只占30%左右。如通过医改新政，在收入总框架不变及医院按正常增长条件的前提下，调整内部收入结构项目，反过来能够使药品及耗材总体收入占比有望下降到50%之内，同时反映劳务技能性的医疗服务收入占比也有望由过去的30%理性回归提高到55%左右。这种结构互换调整，医院总收入在有限增加的基础上其收入的含金量增大，大的部分是可以反过来建立调控符合行业及岗位特点的绩效薪酬制度。在收入结构改变之后，这些探索给我们进行新的薪酬制度改革调整能否提供很好的契机，能否充分调动医事服务积极性，医院运行免受影响，政府医保基金可持续，受体百姓负担不再增加，并且达到公立医院在本区域总费用较去年相比，医疗费用的平均总量增长幅度都控制在10%标准以下的国家限定要求，医院运营步入良性轨道等种种，都是有待考评与继续探索的改革机制。

政府补偿机制：建立以公益性为联动导向的绩效考评指标控制体系，流通领域医药招采腾出的虚高价差，政府统筹补偿医保费用衔接，尝试将药事服务费及技术服务收费等项目均纳入医保报销范筹。在患者总费用负担不增的基础上，医院收入正常增加，且达到国家医保统筹资金的有效控费。

从预算角度看，预算管理创新是医院财务管理工作的核心[9]，管理创新应着手于收入结构中药品-耗材-医疗服务这些以物化为主的收入资金，从投入开始到阶段预算、成本控制和保持资金高效能等几个方面来进行探索尝试，核心要旨都在于理念的更新和体系的创新。因此，公立医院对各项预算资金的分级预算管理及控费的落实是新形势下公立医院预算管理面临的重要任务和主旋律。

2 当前公立医院预算管理中存在的主要问题

2.1 预算管理的职能效应不够突出

预算管理体系的职能效应不够突出，是当今业内面临的现实问题[10]。管理层面因素：几十年来公立医院预算管理显现的难点凸显在制度不健全、设置指标不科学、执行过程也缺少硬性约束和实时动态控制等诟病，使预算管控流于形式。意识层面因素：部分医院决策层级对预算管理的重要性认识不足，尤其是对全面预算管理的战略性作用没有给予足够重视，使得医院预算管理缺乏高阶布局及全面性。因此，医改新政实施卫生体制制度改革启动，也对公立医院管理体制层面提出更明确要求[11]，这对给药占比大多50%以上的公立医院生存发展带来很大冲击，收入架构的重新组合，可支配运营收入的减少，正确合理且估算當年运营收入总额，进而统筹预算收入，统筹业务开支，是新政策背景下预算管理的新挑战。当今有相当数量的高级管理人员全面预算管理意识较淡薄，将全面预算管理仅仅是看作为普通财务预算，对全面预算管理在医院效益监管、资本运营中的核心作用缺少了解，因此造成医院管理架构中对预算管理工作相对忽视，一定程度上造成预算管理职能的流失或缺位，这些都极大地限制了医院存量资源调整和增量资源优化配置，譬如，以现金流量表编制为示例：现金流量表在资金反应层面上与预算管理有勾稽关系作用，能够监督预算资金的执行力度。而在实际财务报表中，是大多仅做年度的现金流量核算，未做月度现金流量核算，实操中就很难起到两者间相互控制牵制作用，也严重影响了预算管理与财务管理工作的优化开展。

2.2 预算管理制度性不强、方法滞后

基于当前发展需求，在公立医院预算管理中成本预算是极其重要的内容之一，贯穿于全面预算管理中的始末[12]，成本预算要旨是以降低其医疗成本为目标目的，以成本核算之相关手段来对成本支出项目做出解析，而当前部分医院存在对成本预算的认知偏差、没有明确的成本预算目标、成本预算方法滞后、缺乏科学性等现象，极大地影响了全面预算管理的有效实施。诸如医院宏观战略目标与微观财务政策的衔接不合理，预算编制的战略导向意义不强，医院内部责任成本核算条件参差不齐，各部门间的财务分配关系不明晰，各项医疗服务活动中各种财务和非财务资源无法实现统筹管理等现象颇为严重，导致公立医院整体成本核算工作质量偏低，资产管理落后，影响了全面预算管理功能的发挥。

2.3 预算管理的执行体系和信息化建设缺乏完善

在预算管理的执行体系中，如编制、执行、审计等内容缺乏严谨详细的管理流程，没有结合真实的医院运营状况构建合理的考核评估体系，使预算管理中的报告、反馈、分析、奖罚等管理手段模糊，流于形式。另外，预算管理执行体系中借助信息化以及电子化等技术手段不够充分，医院成本信息的准确性相对缺乏，相关数据的传递和共享效率不高，这些问题均导致医院预算管理模式相对固化和执行力度的不足，使预算管理效能的发挥受到限制。在信息化时代发展背景下，建立科学严谨的预算管理信息系统是未来公立医院改善预算执行体系管理数据更科学完善快捷的有效途径，以借助先进信息技术和网络技术构建预算管理信息执行体系与系统，对部门与科室及环节和岗位预算间目标差异与预算标准执行情况实时监控与纠正，使部门可通过预算管理数据体系平台对自己部门预算执行情况有所悉知，控制超预算支出，用科学网络化模式调控达到预算指标预期，是预算管理执行体系和信息化建设完善的管理工具和手段。

3 医改新形势下医院预算管理创新的目标策略

3.1 系统构建医院预算管理体系及制度

医院应该针对新医改的政策理念尽快建立与其相适应的预算管理体系及制度，提升医院资金的预算管理观念，加强预算内部控制，缓冲医改新政所带来的冲击，建立预算管理制度体系，应对医疗服务市场环境的更新变革，在战略层面夯实预算管理基础。首先，在科学规范的财务制度下全面优化预算管理职能，一般情况下，法人、院领导层承担总体预算职责，同时对涉及的主要职能部门、责任主体以及人员给予充分的岗位配置，为预算管理工作的全面落实提供相应的人力资源保障。其次，从“全面预算管理理论”和“新医院财务制度”出发，结合医院实际情况，厘清预算的事权和支出责任，围绕预算透明化、规范化、绩效化设计具体的制度细则，设计目标，可总结为“流程清晰、权责明确、监管科学、高效有序”的特点。科学编制资金预算，增强关注与执行预算管理意识。敦促实现预算管理实务与财务管理实务有效衔接，各项开支实施预算登记管理，以预算控制统筹开支，发挥职能与绩效考评关联，并结合医院实际数据，衡量验证公立医院其预算绩效管理评价体系之有效性和可行性，以期能顺利实现医院预算既定管理目标，确保医疗卫生事业的健康和可持续发展[13]。

绩效评价根据预算执行结果来不断修正和优化业绩考核指标体系，发挥激励机制在绩效管理时效的实施与应用，统筹支出，关注效益，绩效理念广为业界所运用。需指出的是，预算管理体制纳入绩效评价考核体系存在一定留白，成因：编制期间不对等，预算管理是以年度编制，绩效考核是按月进行，两者编制期间无法有效衔接。其次，预算管理纳入公立医院绩效考核的财务管理环境及水平难以实现，有待在医改新形势下建立医院预算管理制度创新与目标策略制度体系的绩效框架模式。

3.2 对预算的编制和执行实施精细化程序控制

通过全面预算控制对医院进行精细化管理[14]，根据医院的预算管理制度实施精细化流程控制，加强编制、运行和考核体系三方面的管理构建。细分来看，在预算编制环节需要遵循科学性、合法性、客观性原则，秉持量入而出、收支均衡的理念；要综合性考虑医院运行内容及成本，契合医院财务状况，紧密围绕优化医疗服务资源配置、提升医疗资产使用效率、提高收益分享等目标进行预算编制，达到使用效益和经济效益的最大化。此过程中，预算主管部门和基层预算部门要紧密配合、综合评估和落实。在预算管理的执行环节，责任主体和具体责任人要仔细斟酌每一点，在保证医院运营效率的基础上，充分发挥各个区域和部门对预算执行的责任目标，有效组织，分析到位，严格控制，应用平滑分析、比率分析和对比分析等方式，提高对超出控制的问题的应变能力，以保证预算执行的良性循环。结合医改新形势设计以责任为中心的预算管理考评体系（办法），对考评环节进行创新，适当增强预算编审执行的监督力度[15]，以绩效管理辅助财务管理，对考核机制加以完善，确保预算管理的防错纠偏和有效且有序进行。

3.3 加强成本核算体系建设，提升资产管理水平

成本核算是医院在资本运营、为社会提供医疗服务中因医疗业务、医疗科研和教育所产生的耗费按照特定的主题或主体进行科学化整理的过程，其核心是单位成本的计算。在医院全面预算管理中加强成本核算体系建设，能够为医院预算管理提供最直接的保障。为此，以之为依托，我院领导层在医改环境背景下顺应医改政策发展方向做了大胆创新尝试，降低流通领域招采价格，减少招采流通环节，向“两票制”落实靠拢，以量换价，有效控制资金费用成本，在患者费用不增前提下，对增大医院收入含金量做出了大胆探索与借鉴。成本体系构建具体操作流程中，医院可尝试从成本管理组织体系的完善、目标成本管理工作的开展以及医保费用支出的缩减等方面构建完善的成本核算体系，对固定资产实施科学的预见性分析，对成本和费用输出进行科学掌控，减少成本支出。在落实资产管理工作时，要结合医院资产管理需求创建更为系统的资产账簿，详细探究医疗资源浪费现象的内因，为逐步提升资产的使用率提供帮助。

3.4 优化预算管理的信息化路径支持

针对目前公立医院预算管理信息化普遍存在的流程欠佳、分析和管控功能不完备等现象，集中创新预算管理信息化体系的路径方案。在现行信息大数据推广背景基础下，构建基于大数据的云会计预算管理之体系框架[16]，高效利用发挥好管理大数据中心在预算体系工作中的作用也是时下公立医院医改预算管理需重点关注的事项。具体策略应以医院财务制度为基础，以预算管理制度以及企业会计信息化为依托，并结合实际案例完善预算管理的信息化手段。要结合医院管理模式特点进而结合人员、资金等基础建设构建高效、可靠、精确的实用性预算信息数据支持平台[17]，实现财务数据精准的收集、整合。要合理选择财务软件，借助云计算相关理论和财务大数据助推预算管理，使国家政策、医疗服务、财务风险、金融与信贷、科研成果等信息释放增值，真正给医院预算管理的开展提供扩充性、时效性、功能性的技术路径支持。

3.5 提升预算管理意识

医改政策的实施要旨是最终实现我国公立医院自主发展与生存，新医疗体制完善和改革必将使资金预算管理工作推进面临严峻挑战[18]。在医改新形势下，医药卫生事业发展正加速进入快车道，新形势下如何使公立医院真正实现医疗质量提升、促进和谐医患关系[19]、创造自身可持续发展的良性态势，是公立医院不得不尽快解决的紧要问题。从经济学角度看，生产经营活动中的预算管理是指导生产经营活动改善和调整的一项重要内容，既关乎财务资金筹措，又决定着战略资源配置[20]，加快建立或创新完善适应公立医院发展战略目标的先进预算管理机制（模式），是促进公立医院改革及单位价值提升、获得持久稳定发展的必然需求。预算管理作为一种科学先进的管理方法，在医院未来长期发展中战略性的价值导向作用会日益明显[21]，可以认为，预算管理是服务于医院内部管理的有效管理工具，发达国家、国内部分大型企事业和医院在预算管理上取得了一些成功的经验，是可供借鉴的重要依据。医院预算是国家财政卫生预算重要组成部分。公立医院预算管理体系应作为预算管理的核心内容，引起决策层阶的高度重视[22]。持续攻坚克难，且改革任重道远。公立医院改革是中国医改的重点和难点。调整和重视公立医院自身经濟管理工作环境，逐步适应市场经济需求，把市场经济规律融合体现在医院的管理中[23]，推动公立医院体制更具活力，更好地服务于百姓，是提升与推进公立医院改革发展的重要目标与途径。

4 小结

医改新形式下预算管理创新与发展是医院现代化管理的重要手段，立意探讨全面解决公立医院预算管理中存在的现实问题，并通过规范的回顾性分析结合文献观点，找出当前公立医院预算管理机制或环节中面临的问题，发掘、运用一些在医改新形势下适应医院长期发展的预算管理创新思路，探讨商榷以医改新形式下公立医院预算管理创新与目标策略为发展研究方向，必将为医院未来的生存和发展提供有效助力。

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（收稿日期：2018-04-24 本文编辑：张瑜杰）