基于问题管理模式的ICU输血安全管理效果探讨

杨宝义 汪蓉 邓春艳 马小芳 郭学珍 李亚玲

[摘要] 目的 探讨问题管理模式在ICU输血安全管理中的应用效果。 方法 选取2016年7月～2017年6月在十堰市太和医院ICU住院且需输血治疗的378例患者作为研究对象。其中2016年7～12月的182例患者作为问题管理（MBP）实施前组，采用传统的方式进行输血安全管理。2017年1～6月的196例患者作为MBP实施后组，采用问题管理模式进行输血安全管理。比较两组输血安全管理的达标率和患者对护理工作满意度。 结果 将问题管理模式引入到患者的输血安全管理之中后，ICU输血安全管理的达标率（59/60例，98.3%）高于实施前（55/60例，91.67%）（P < 0.05）。MBP实施后患者对护理工作的满意度为97.96%，高于实施前的92.31%（P < 0.05）。 结论 MBP模式可以有效提高患者输血安全管理的护理质量和患者对护理工作满意度，值得在临床推广应用。

[关键词] 问题管理；输血；护理安全

[中图分类号] R457.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）08（b）-0156-04

[Abstract] Objective To explore the application effect of management by problem in safety management of ICU blood transfusion. Methods From July 2016 to June 2017， a total of 378 patients who were hospitalized in the ICU at Taihe Hospital of Shiyan City and required blood transfusion were selected as study subjects. A total of 182 patients from July to December 2016 were served as a before MBP group and traditional methods were used for blood transfusion safety management， while 196 patients from January to June 2017 were treated as after MBP group， and the problem management model was used to management by problem for blood transfusion safety. The standard rate of blood transfusion safety management and the satisfaction of patients to nursing work were compared between two groups. Results After the problem management model was introduced into the patient′s blood transfusion safety management， the compliance rate of ICU blood transfusion safety management （59/60 cases， 98.3%） was higher than that before the implementation （55/60 cases， 91.67 %） （P < 0.05）. After the implementation of MBP， the patient′s satisfaction was 97.96%， which was higher than the 92.31% before implementation （P < 0.05）. Conclusion MBP model can improve the nursing quality of blood transfusion safety management and the satisfaction of patients to nursing work， and it is worth popularizing and applying in clinic.

[Key words] Management by problem； Blood transfusion； Nursing safety

输血作为一项能够挽救患者生命的治疗措施，在现代医疗中占有非常重要的地位[1-2]。特别是在重症监护室（ICU），由于患者大多病情比较危重、并发症多，很多都需要接受输血治疗。然而，由于输血本身可能会并发多种不良反应，加之输血过程复杂、关键环节相对较多，潜在的安全隐患相对较多，严重威胁到患者的生命安全。因此，输血的安全管理受到管理者越来越多的关注[3]。护士作为临床输血过程中的评估者、核对者、执行者和反馈者，在患者安全输血过程中扮演着重要的角色[4-5]，护士主动参与到患者输血管理过程之中对提高临床输血护理的质量有着非常重要作用[6]。问题管理（management by problem，MBP）模式是一种新的思维和管理方法，该模式以解决问题为导向，以挖掘问题、表达问题、归结问题、处理问题为切入点，借助问题进行管理[7-8]。十堰市太和医院（以下简称“我院”）重症医学科（ICU）自2017年初将MBP引入到患者的输血安全管理之中，取得了良好的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年7月～2017年6月在我院ICU住院且需输血治疗的378例患者作为研究对象。纳入患者为胸外伤、腹部外伤、失血性休克、脑外伤、脑出血、消化道大出血、先心病术后、瓣膜置换术后、冠脉搭桥术后等疾病。其中2016年7～12月的182例患者作为MBP实施前组，男102例，女80例；年龄18～72岁，平均（42.86±12.45）岁；文化程度：初中及以下89例，初中以上93例。APACHEⅡ評分20～36分，平均（25.86±6.71）分。2017年1～6月的196例患者作为MBP实施后组，男127例，女69例；年龄19～81岁，平均（46.21±15.36）岁；文化程度：初中及以下95例，初中以上101例。APACHEⅡ评分21～35分，平均（24.72±5.96）分。两组患者在病种、性别、年龄、文化程度、病情程度等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本次研究经过我院医学伦理委员会批准，所有纳入研究对象均知情同意并签署知情同意书。

1.2 研究方法

两组患者均由医生遵循科学合理用血的原则、严格按照输血适应证评估后给予输血，输血前医生充分告知患者或其代理人输血目的及相关注意事项、不良反应、并发症等，获得患者或其代理人的知情同意并签署《输血知情同意书》。

MBP实施前组采用传统的方式进行输血，大致流程为医生开具输血医嘱后护士打印输血条形码粘贴于备血试管上——床头核对无误后采血——送备血于输血科——输血科配好血后通知病房——病房取血，核对无误后输血——输血完毕后填写不良反应报告单，连同血袋送回输血科。

MBP实施后组将MBP引入到患者的输血安全管理之中，按发现问题——分析问题——解决问题——绩效改进的过程进行实施，具体方法如下：

1.2.1 成立MBP管理小组

成立ICU输血安全 MBP管理小组，由护士长任组长，主要负责患者输血的质量控制；3名副护士长为副组长，分别负责输血及MBP相关知识的培训、日常输血过程的监控以及输血质量的持续改进；全体护士作为小组成员，负责按要求落实患者的输血治疗。

1.2.2 评估输血过程中存在的问题

2017年1月，针对输血的安全管理，结合护理部制订的输血安全管理质量控制标准，对38人次的输血全过程进行详尽的评估和检查，共发现存在问题3项5处。输血前：①个别护士取血时取血箱内未放置冰块；②个别患者大量输血时取回的血液放置在病房内，温度偏高；输血中：①个别护士输血时未使用移动护理终端（PDA）扫描血袋标签条码；②部分护士输血过程中未悬挂血型牌；相关记录：输血护理记录双人核对后签名不及时。

1.2.3 解决方法

1.2.3.1 组织全科护理人员加强相关法律法规以及规章制度、质控标准的学习 根据检查过程中暴露的问题，组织全体护理人员学习《临床输血技术规范》《医疗机构用血管理办法》《紧急抢救配合性输血管理制度》《控制输血严重危害预案》以及护理部下发的《输血安全管理质量控制标准》等内容，并结合日常工作实际、组织安全警示教育、进行输血不良反应应急预案演练等方式不断强化全体护理人员的安全意识。

1.2.3.2 引入信息化技术，实行闭环管理 科室严格执行护理部要求，将信息化技术引入到输血全过程中，护理部和输血科不定时抽查整个输血过程的落实情况，对于抽查过程中发现的问题质控到相关科室。①护士接到输血医嘱后双人核对无误后打印条形码交由责任护士，责任护士持输血申请单和贴好条码的试管到患者床旁，双人核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号等相关信息后，再用PDA扫描患者手腕带和血标本条形码，核对无误后方可采集血标本；②输血科接到血标本后通过扫描输血申请单上的条形码获取患者输血相关信息，并依据条形码上的信息准备血制品；③血液取回后，在输血前除再次由2名有资质的医护人员共同执行输血的“三查八对”之外，还要核对输血医嘱、血型单、发血单、血带标签、患者信息标签等内容，输注前再次使用PDA扫描每一袋血制品上面的条形码标签和患者手腕带，确认无误后方可输注；④每一袋血制品输注完毕之后，再次由不同的护士使用PDA扫描血制品上面的条形码标签，确认输血结束；⑤空血袋送回输血科后，输血科再次扫描血制品上面的条形码标签和患者信息标签，确认血袋回收。

1.2.3.3 加大输血过程的巡查力度，确保同质化管理 白天工作时间，分管输血过程监控的护士长重点关注需要输血的患者，从血标本采集、血制品取回、输血前核对、输血过程中的记录、不良反应的观察以及血袋的及时送回等环节进行重点监控和督导，发现问题及时指正。同时将发现的问题反馈给当班护理组长，由组长在组内微信群内再次进行提醒。年轻护士在执行输血医嘱时，高年资护士也会主动予以帮助和指导，最大限度地降低输血不良事件的发生。夜班时间或是护士长不在科室时由当班护理组长代为履行这一职责，确保对输血做到无缝隙监控和同质化管理。

1.2.3.4 注重细节管理 针对之前检查中暴露出来的问题，科室护理管理团队也积极进行整改，从细节做起，尽可能保证患者输血安全。分管输血持续改进的护士长每天上、下午上班时间以及下午下班时主动将病房取血箱内的冰块进行更换，确保病房取血箱内的温度达标。同时将血型牌集中放置在病房，方便护士在输血时取用。大量输血时尽量分批次取血，确保病房内无过多血制品储放。输血开始后及时书写护理记录，并要求核对双方在护理记录单上签名。輸血结束后在血袋上标注结束时间，分管护士长或护理组长及时督促空血袋的送回。

1.2.4 绩效改进

科室分管输血护理安全的质控员严格对照护理部下发的输血安全管理质控标准每周不定时检查输血安全管理的达标情况，对检查中仍然存在的问题会同分管持续改进的护士长一起，按照计划——实施——检查——改进（PDCA）循环方式对相关问题实施管理，再次分析相关原因，提出改进措施并积极在科内进行持续改进，确保不放过任何一个问题。对于改进后新出现的问题则进入下一个循环进行再次改进。

1.3 评价指标

1.3.1 输血安全管理的达标率

护理部每月依据输血安全管理质量控制标准对科室输血质量进行1次考核，每次随机抽取2份输血病历进行检查。输血安全管理质量控制标准总分50分，每个检查指标均对应一定的分值，一处不达标扣除相对应的分数，最终即为实得分。达标率=实得分÷总分×100%。

1.3.2 患者满意度

采用我院自制的护理满意度调查表调查两组患者对护理工作的满意度。该量表包括10个条目，内容涵盖患者或家属对ICU病区环境、护士操作技能、服务意识、服务态度等方面。该调查表整体Cronbach′s α系数为0.878，内容效度为0.891。数据处理时基本满意、满意以及非常满意均为满意，不满意和非常不满意均为不满意。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实施MBP前后患者输血安全管理达标率比较

MBP实施前半年，共抽查输血病例12人次，共扣分38分，输血安全管理的达标率为（50×12-38）÷（50×12）×100%=93.67%。MBP实施后半年，共抽查输血病例12人次，共扣分6分，输血安全管理的达标率为（50×12-6）÷（50×12）×100%=99.00%。实施MBP管理模式后，输血安全管理质量较前明显提升，差异有统计学意义（P < 0.05）。

2.2 實施MBP前后两组患者对护理工作满意度比较

实施MBP后（MBP实施后组）患者对护理工作的满意度为97.96%，高于实施前（MBP实施前组）的92.31%，差异有统计学意义（P = 0.010）。见表1。

3 讨论

3.1 MBP有效提高了输血安全管理的达标率

本研究结果显示，在输血安全管理过程中导入MBP模式，有效地促进了输血安全的动态管理和持续质量改进，最终有效提高了输血安全的达标率。究其原因，可能是因为MBP管理模式要求每名护士都能够从发现问题入手，把发现问题、解决问题、持续改进贯穿于护理质量管理的全过程[9-10]。本研究中，通过MBP和输血相关知识的学习，使得大家对MBP管理方法和输血标准流程有了清晰的认识，人人都能参与到输血护理安全管理的质量控制过程中来，人人都时刻接受周围同事的监督和质控，形成了浓厚的安全管理氛围[11-12]。在这个大环境下，之前不被重视或是未被发现的细节问题就都暴露在所有人面前，然后管理者通过对相关环节、流程的改进、信息技术的应用以及细节的关注，做到对输血过程的闭环管理，管理者可以在后台完成对护士输血流程的质量控制，也在一定程度上对一线临床护士起到警示的作用。此外，通过MBP的实施，建立起了输血安全管理的预警干预——检查——反馈——整改机制，发动全体护理人员人人参与质控，从细小问题着手，及时改进工作过程中的潜在隐患，最大限度控制问题可能带来的不良影响[13-14]。

3.2 MBP有效提高了患者的满意度

本研究结果表明，导入MBP管理模式，可以有效提高患者对护理工作的满意度，这与之前的研究相一致[15]。随着医疗卫生事业的发展以及优质护理服务的持续推进，护理质量安全管理已成为医院护理管理的重要课题。通过导入MBP管理模式，科内形成了“要我安全”到“我要安全”，再到“我会安全”的安全理念[16-17]。全体护士积极参与到输血安全管理，主动查找日常输血过程中存在的安全隐患，对查出的问题从根本上进行原因分析并积极寻求解决问题的有效方法， 然后通过持续改进，从而提高输血安全管理的达标率[18-19]。护理质量的高低在一定程度上会影响护理服务的质量和患者的安全[20]，输血安全管理达标率的提升在一定程度上为患者创造了一个更加安全的就医环境，输注过程中的闭环管理让患者切实体会到医务人员在为患者的安全着想，细节管理更能凸显护士对患者安全的重视，所有这些改变都能让患者输血过程中真真正正感受到安全，最终提高其对护理工作的满意度。

3.3 小结

MBP倡导全员参与，通过对日常问题的发掘、控制、化解和持续改进，使问题消除在萌芽状态，大大提高了护理管理的实效性和预见性，值得进行推广应用。本研究只是将MBP引入输血安全管理进行了一些实践，还需要不断探索、完善，并逐步使护理问题管理走向系统化和日常化。

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（收稿日期：2018-03-27 本文编辑：关 婧）