孕中晚期乙肝患者抗病毒治疗服药依从性及影响因素

杜晓娜 田红卫 吴惠萍 董佳伟 刘晓静 董正洪

[摘要] 目的 调查孕中晚期乙肝患者抗病毒治疗服药依从性现状及其影响因素。 方法 选取2016年4月～2017年4月石家庄市第五医院收治的孕中晚期乙肝患者124例（单胎）为研究对象。采用Morisky量表对患者服药依从性进行评价；采用一般情况调查问卷、自制的乙肝相关知识问卷及服药信念问卷进行调查，采用Logistic回归分析患者服药依从性的影响因素。 结果 患者乙肝相关知识、服药信念和服药依从性整体水平较好；依从性好者占60.5%（75例）。多因素Logistic回归分析结果显示，文化程度（OR = 0.578，95%CI：0.104～0.877）、父母有无乙肝（OR = 0.392，95%CI：0.177～0.631）、乙肝确诊时间（OR = 3.998，95%CI：1.188～5.285）、乙肝相关知识（OR = 0.746，95%CI：0.389～0.847）、服药信念（OR = 0.787，95%CI：0.259～0.977）均是服药依从性的影响因素（P < 0.05）。 结论 医护人员要结合服药依从性的各项影响因素，有针对性地进行健康教育，以更好地提高患者的服药依从性，降低母婴传播率。

[关键詞] 孕中晚期；乙肝；服药依从性；影响因素

[中图分类号] R512.62 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）08（b）-0071-05

[Abstract] Objective To investigate the status and influencing factors of medication adherence among hepatitis B patients in the middle and later period of pregnancy. Methods A total of 124 hepatitis B patients in the middle and later period of pregnancy treated in the Fifth Hospital of Shijiazhuang City from April 2016 to April 2017 were recruited. Medication adherence was assessed by the Morisky Medication Adherence Questionnaire （MAQ）. The main measuring instruments included the general Characteristics Questionnaire， the hepatitis B knowledge questionnaire and the Medication belief scale. Multiple Logistic regression analysis was used to analyze the influencing factors of medication adherence of hepatitis B patients. Results The score of overall hepatitis B related knowledge， the Medication belief and medication adherence were fair to middling， and the patients with good compliance accounted for 60.5%（75 cases）. Multivariate Logistic regression analysis showed that education level （OR = 0.578， 95%CI： 0.104-0.877）， parents have or no hepatitis B （OR = 0.392， 95%CI： 0.177-0.631）， diagnosis time of hepatitis B （OR = 3.998， 95%CI： 1.188-5.285）， hepatitis B related knowledge （OR = 0.746， 95%CI： 0.389-0.847）， medication beliefs （OR = 0.787， 95%CI： 0.259-0.977） were influencing factors for medication adherence （P < 0.05）. Conclusion Health care workers should combine the influencing factors of medication adherence to carry out targeted health education， so as to improve their medication adherence and reduce the vertical transmission rate of hepatitis B.

[Key words] Middle and later period of pregnancy； hepatitis B； Medication adherence； Influencing factors

乙型肝炎简称“乙肝”，是由乙肝病毒（HBV）引起的以肝脏病变为主的全身性传染病[1]。根据世界卫生组织《2017全球乙肝报告》显示，目前全球大约有3.25亿人感染慢性HBV或丙肝病毒，这些病毒感染者中的绝大多数人无法获得可拯救生命的检测和治疗。因此，数百万人面临着发展到慢性肝病、癌症和死亡的风险[2]。中国现有HBV感染者超过9000万人，这些慢性感染者中大约40%是通过母婴垂直传播[3-4]。研究表明，宫内感染是母婴传播的主要途径，HBV表面抗原阳性孕妇的胎儿宫内感染率为5.0%～40.1%[5]。研究显示，对于妊娠女性在孕中晚期规律服用抗病毒药物可显著抑制孕妇血清HBV DNA水平，有效阻断HBV宫内感染，且耐受性和安全性良好[6-8]。如果患者缺乏良好的服药依从性，则可能降低母婴传播阻断率，提升耐药发生率，并对乙肝病毒阳性产妇的后续治疗产生严重的不良影响。因此，本研究从患者自身角度出发，以“知信行”理论为依据，对孕中晚期乙肝患者抗病毒治疗服药依从性的影响因素进行研究，为今后制订有效的健康教育及健康促进干预措施、提高患者服药依从性提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选择2016年4月～2017年4月石家庄市第五医院收治的孕中晚期乙肝患者124例（单胎）为研究对象。纳入标准：妊娠≥14周；乙肝表面抗原（HbsAg）、乙肝e抗原（HbeAg）、乙肝核心抗体（抗HBc）三项均阳性，HBV DNA>1.0×107/L，肝功能正常；自愿进行抗病毒治疗。排除标准：严重并发症或其他严重疾病者；拒绝参加本研究者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般情况调查问卷 社会人口学资料：年龄、居住地、婚姻、职业、文化程度、父母有无乙肝、爱人有无乙肝、孕龄、胎次；疾病相关资料：乙肝诊断时间。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2.2 乙肝相关知识问卷 该问卷由研究者自行设计。包括慢性乙型肝炎的发病原因、易感人群、传播途径、所服药物名称及不良反应、所服药物不良反应的处理措施、不按医嘱服药的后果、按医嘱完成药疗计划及定期复查的重要性等。共14个条目，采用“知道”“不知道”两个选项，“知道”记1分，“不知道”记0分。共计14分。问卷Cronbach′s α系數为0.793，内容效度S-CVI为0.97，具有较好的信效度。

1.2.3 服药信念问卷 该问卷由研究者自行设计，包括5个条目，采用Liket 5级评分法，“非常不同意”记1分，“不同意”记2分，“无意见”记3分，“同意”记4分，“非常同意”记5分，总分25分，得分越高，服药信念越好。问卷Cronbach′s α系数为0.797，具有较好的信度。

1.2.4 服药依从性问卷 采用戴俊明引进的 Morisky问卷测评药物治疗依从性[9]，包括“您是否有忘记服药经历？您是否有时不注意服药？当您自觉症状改善时，是否曾停止服药？当您服药后自觉症状更糟时，是否曾停止服药？”4个问题。根据回答计分：是=1分；否=2分，累计得分越高依从性越好，4个问题均回答“否”，即为依从性好；4个问题中有1个及以上的回答“是”，即为依从性差。

1.3 资料收集

按照纳入和排除标准选取研究对象进行调查。调查时采取统一指导语，问卷由研究者统一发放，向调查者讲解问卷填表要求。由研究对象了解后自行逐项填写，并当场收回。共发放问卷130份，有效问卷124份，有效率为96%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，采用Logistic回归逐步前进法进行影响因素分析；以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料分布情况

年龄21～35岁，平均（27.52±3.20）岁；孕龄20～32周，平均（25.99±3.09）周；居住在农村者占50.8%，城镇占49.2%；大专及以上学历占54.0%，高中占39.5%，初中及以下占6.5%；工人居多，占81.5%；92.7%的调查对象为第一胎；25.0%的研究对象的父母患有乙肝，配偶有乙肝的占24.2%，78.2%的患者在孕前即被确诊为乙肝，21.8%的患者仅在孕检时才被确诊为乙肝。

2.2 乙肝相关知识和服药信念得分情况

乙肝相关知识得分（9.39±2.13）分，平均得分（0.67±0.15）分。处于中上等水平。研究对象在乙肝传播途径、服用药物的名称、剂量及遵医嘱服用药物的重要性方面的知识得分较高，知晓率均在90%以上；而在药物的不良反应和乙肝病因等方面的知识得分较低，知晓率均低于40%。服药信念平均得分为（15.79±1.84）分，平均得分为（3.17±0.37）分，服药信念得分处于中等水平，很多患者没有真正意识到规范用药的重要性。见表1～2。

2.3 抗病毒治疗服药依从性情况

在服药依从性上，124例孕中晚期乙肝患者中，依从性好者75例，占60.5%；依从性差者49例，占39.5%。

2.4抗病毒治疗服药依从性影响因素单因素分析

单因素分析结果显示，年龄、居住地、职业、文化程度、父母患有乙肝、爱人患有乙肝、乙肝确诊时间是孕中晚期乙肝患者服药依从性的影响因素（P < 0.05）。见表3。

2.5抗病毒治疗服药依从性影响因素多因素Logistic 回归分析

以患者服药依从性情况为因变量（差=0，好=1），以单因素分析中差异有统计学意义的变量为自变量进行赋值，见表4。对孕中晚期乙肝患者抗病毒治疗服药依从性的影响因素进行Logistic回归分析，结果显示文化程度（OR = 0.578，95%CI：0.104～0.877）、父母有无乙肝（OR = 0.392，95%CI：0.177～0.631）、乙肝确诊时间（OR = 3.998，95%CI：1.188～5.285）、乙肝相关知识（OR = 0.746，95%CI：0.389～0.847）、服药信念（OR = 0.787，95%CI：0.259～0.977）是服药依从性的影响因素（P < 0.05）。见表5。

3 讨论

3.1 乙肝相关知识、服药信念和依从性现状

本研究结果显示，乙肝相关知识平均得分（0.67±0.15）分，服药态度平均得分（3.17±0.37）分，服药依从性好者占60.5%，与李秋云等[10]研究结果一致。研究对象乙肝知识和服药依从性水平总体处于中等偏上水平，患者服药态度有待提高，处于中等水平。分析原因，由于我国HBV携带者长期以来一直饱受歧视之苦，因此，不希望自己下一代再受此病症的困扰，多数患者对HBV母婴传播的阻断寄予极大期望，意识到了母婴阻断的重要性，自觉地从多种途径获得乙肝相关知识；可能与此类患者的年龄都比较年轻，受教育程度比较高有关；同时随着乙肝人群越来越多，医务工作者对乙肝知识进行宣传普及，使得公众对乙肝的认知从陌生到了解，随着知识水平的提高，孕期服用抗病毒药物的态度和行为也发生了改变。然而，依然存在药物不良反应和乙肝病因等医学专业知识较为薄弱、服药态度得分不高以及仍有部分患者存在服药依从性差的情况，这就提醒我们医务工作者，首先要提高自身素质，与时俱进地学习乙肝相关知识，对患者进行全面系统地健康教育，进而提高服药依从性。

3.2 孕中晚期乙肝患者抗病毒治疗服药依从性影响因素

WHO在2001年6月的依从性会议上确定依从性的定义：患者遵循医疗指示的程度，包括遵从药物处方和慢性病长期自我管理的行为等方面，如吃药、饮食或改变其他生活方式等，如果不按照医嘱行为或遵医行为较差，可能给自身带来严重的后果和健康风险[11-12]。

本研究以“知信行”理论为理论框架，以服药依从性为因变量，以单因素分析中差异有统计学意义的因素为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，最终进入回归方程的自变量是文化程度、父母有无乙肝、乙肝确诊时间、乙肝相关知识、服药信念5个变量。

3.2.1 文化程度 研究结果显示，文化程度是服药依从性的保护因素因素，文化程度越高，患者服药依从性越好，与邓润泽[13]、黄晓华[14]研究结果一致。分析原因，本次调查对象的文化程度普遍较高，大多受过高等教育，这部分人群对知识的获取能力及主动性比较强，接触乙肝相关知识健康教育的机会和途径多，对HBV母婴阻断知识比较了解，所以服药依从性较好。

3.2.2 父母有无乙肝 研究结果显示，父母双方或一方患有乙肝的患者，服药依从性优于父母没有乙肝的患者。乙肝发病有明显的家族聚集现象，有遗传倾向[15]，这部分患者大多在婴幼年即被感染，身心都饱受疾病的折磨，他们不希望自己的下一代也从一出生就被贴上乙肝患者的标签，因此他们对母婴阻断抱有很大希望，遵医服药行为普遍较好。

3.2.3 乙肝确诊时间 研究结果显示，患者乙肝诊断时间与服药依从性差异有统计学意义（P < 0.05），患者诊断乙肝时间越早，服药依从性越好。分析原因，在幼年及非孕期诊断乙肝的产妇在怀孕前对乙肝知识比较关注，大多在医生指导下怀孕，对如何避免胎儿感染HBV，生一个健康宝宝方面的知识了解得比较详细。而那些孕前没发现，在常规孕检时才发现自己感染HBV的孕妇，孕前没有关注过乙肝相关知识，对母婴阻断知识缺乏了解，同时在孕期发现自己患有乙肝，心理压力较大，可能出现一些负面情绪，影响患者的服药依从性。因此，医务工作者应该通过不同途径，告知准备怀孕的女性，对乙肝高危人群进行孕前乙肝检查，早知道，早预防，做到心中有数。

3.2.4 知識 本研究结果显示，知识水平越高服药依从性越好。与朱桂兰[16]、柏亚妹等[17]研究结果一致，知识缺乏是影响患者服药依从性的重要因素。“知信行”理论中指出，卫生保健知识和信息是建立积极、正确的服药信念与态度，进而改变健康相关行为的基础，提高患者知识是改变依从行为的第一步。有研究也发现在服药过程中患者拥有正确的知识是其能否保持良好依从性的关键因素[18]。因此，医务人员要加强对乙肝人群，尤其是孕产期患者的健康教育，让知识普及不止停留在表面，针对患者的知识薄弱环节加强健康教育，提高患者知识水平，为提高依从性打下坚实的基础。

3.2.5 态度 调查结果显示，服药态度与服药依从性密切相关（OR = 0.787），与“知信行”理论相吻合。但是研究对象的服药态度得分处于中等水平，低于知识和服药依从性得分。“知信行”理论中阐述，知识、服药信念与态度、行为之间只存在着因果联系，并不存在三者间的必然性。知识是行为转变的必要条件，但不是充分的条件。态度以知识为前提，但有了知识并不一定上升到服药信念，在促使人们形成健康行为、改变危害行为的实践中，经常遇见“知而不行”的情况，态度是转变行为的前奏，要转变行为必先转变态度[19]。因此，在提高患者认知的同时，要帮助患者建立信心，让知识内化为服药信念，告知其治疗的益处，减轻患者的顾虑和内必压力，反复向患者强调服药重要性，做到“知信行”三者统一。

3.3 小结

母婴传播仍然是人群HBV传播的主要途径，40%～50%慢性乙肝携带者为母婴传播所致。因此阻断HBV母婴传播是预防控制乙肝的关键[20]。《慢性乙肝防治指南》和大量临床试验研究表明，慢性乙肝高病毒血症孕妇孕期坚持抗病毒治疗，保持良好的服药依从性，能降低病毒载量，从而降低婴儿的HBsAg阳性率，对母婴都是安全的。本研究从患者知识、服药信念着手，结果显示文化程度、乙肝相关知识、服药信念、父母患有乙肝、乙肝确诊时间越早是服药依从性的保护因素。但是患者的服药依从性受到多方面因素的影响，因此以后的研究要挖掘出更多的影响因素，然后针对这些主要影响因素对HBV阳性孕产妇进行抗病毒治疗，从而有效阻断母婴传播。

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（收稿日期：2018-02-09 本文编辑：任 念）