内科学临床操作技能培训的调查分析

陈兴 方燕龄 徐米清

[摘要] 目的 调查分析内科临床实习学生的操作技能培训情况，以期进一步提高学生临床综合水平。 方法 选择2017年9月～2018年1月在广州医科大学附属第二医院完成内科学临床实习的2013级临床医学系本科生60名，采用问卷调查的形式，评估内科常用临床操作技能的教学效果。 结果 学生对内科学临床实习总体较满意，近半数学生认为临床实践机会不足是临床实习效果不佳的主要原因。在本次调查备选的内科临床操作技能中，腰椎穿刺被认为是最为困难，也是实践机会最少的内科临床操作；指血血糖测定被认为是相对最容易的操作技能，不过，仍有超过一半的学生认为其操作机会不足。 结论 在强化现有临床技能教学优势基础上，创新教学模式，推进课程改革，才能不断提升学生临床操作技能水平。

[关键词] 内科学；临床实习；操作技能；问卷调查

[中图分类号] G642 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）08（b）-0037-04

[Abstract] Objective To further increase clinical skills for medical students interns by investing and analyzing their training of clinical skills in the medicine department. Methods Sixty medical student interns of 2013 clinical medicine department， who have finished their clinical practice in the medicine department in the Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University from September 2017 to January 2018， were recruited for questionair survey and evaluated for teaching effect of common-used clinical skills in the medicine. Results Student interns were basically satisfied with clinical practice in the medicine department. In opinions of near half of student interns， poor training effect was attributed to lack of practices. In all clinical skills selected by the survey， lumbar puncture was regarded as the most difficult practice with the least chances of practice， and finger blood glucose testing was selected as the easiest one， which， however， was thought to be less of practice chance by more than half of student interns. Conclusion To continue to improve student interns′ level of clinical skills， teaching innovation should be promoted continuously with more chances of clinical practices given to student interns.

[Key words] Medicine； Clinical practice； Clinical skill； Questionaire survey

臨床操作技能培训是医学本科生临床实习的重要组成部分，是医学理论知识转化为实际工作能力的教学过程，是完成临床实习教学计划、达到教学目标不可缺少的重要内容，也是医学生夯实临床基本功、提升医学综合素质，并在未来解决患者实际问题的重要环节。探讨提高医学生临床技能培养水平的方法，完善临床技能教学体系，以及增强医学生综合临床能力是贯彻落实《国家中长期教育改革和发展规划纲要（2010-2020）》的重要要求，是国家教育部和原卫生和计生委倡导实施“卓越医生教育培养计划”的重要内容，符合加快推进临床医学教育综合改革的总体趋势。本文针对在广州医科大学附属第二医院（以下简称“我院”）完成内科学临床实习的2013级临床医学系本科学生，采用问卷调查的形式，评估内科临床操作技能的教学效果，分析临床技能教学的不足之处，为今后进一步提升医学本科生临床技能培训效果及临床综合能力提供参考借鉴。

1 对象与方法

1.1 调查对象

2017年9月～2018年1月在我院进行临床实习的2013级临床医学系本科生60名，其中男生29名，女生31名，平均年龄（22.5±0.9）岁。调查对象已基本完成我院内科学临床实习。

1.2 调查方法

参考相关文献自行设计调查问卷表[1-2]。问卷内容主要包括学生对临床操作技能培训的满意度、态度、需求、掌握程度和意见等。调查遵循自愿原则，采用无记名答卷方式答题，然后回收。共计发放调查问卷60份，回收60份，有效问卷60份。

2 结果

2.1 内科实习的总体调查分析

调查结果显示，60名学生对所在内科实习的总体满意度、带教教师满意度和管理设施满意度分别为50名（83.3%）、48名（80.0%）和50名（83.3%）。针对临床实习效果欠佳时的主要原因，28名学生（46.7%）认为是临床实践机会不足，17名学生（28.3%）认为是自身专业知识储备不足，另有15名学生（25.0%）则将其归因为带教教师。43名学生（71.7%）认为内科实习中应该获得更多的临床操作机会，10名学生（16.7%）认为总体操作机会严重不足。在临床实践中，6名学生（10.0%）感觉患者不配合学生实习或教师教学，28名学生（46.7%）自觉实习时相应医学知识储备不足。

2.2 学生对内科临床操作技能的掌握情况

28名学生（46.7%）在首次进行内科临床操作时都会出现信心不足，经过内科临床实习之后，这类学生人数减少至9名（15.0%）。在内科常用临床操作技能（包括指血血糖测定、动脉取血、胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺等）中，腰椎穿刺术被选为最没有信心完成的内科临床操作，而指血血糖测定则被认为是最有信心完成的临床操作。指血血糖测定被选为相对最容易的操作技能，不过，仍有超过一半的学生认为其操作机会不足。针对内科四大穿刺难易程度的调查中，腹腔穿刺被最多同学认为是相对容易的内科操作，而腰椎穿刺术被认为最为困难。与之相对应的是，腹腔穿刺的临床实践机会相对充足，而腰椎穿刺术则普遍被认为实践机会不足。见表1。

3 讨论

临床操作技能培训是临床实习的核心内容之一，是临床医学系的学生将理论知识与实践相结合、掌握临床专业技能的关键环节之一，为医学生将来进入临床工作奠定坚实的基础。随着医学院校大规模扩招、医疗环境日益变化，尤其是新出台的执业医师法规定医学实习生不能独立实施临床医疗行为，医学本科生在临床技能培训及实践过程中出现大量问题。在我院历年的临床教学检查中，医学本科生的临床操作技能不足是普遍存在的突出性问题，国内其他院校也存在类似情况[3-5]。用人单位对临床医学专业毕业生质量综合评价同样突出反映了这一问题的严重性[6]。因此，有必要深入了解临床实习中医学生对临床技能教学的反馈以及临床技能培训所存在的问题。

在本次调查中，80%以上的学生对内科学临床实习表示满意，不过，仍有70%以上的学生认为应当获得更多内科临床操作机会。结合我院具体情况及学生实习安排，客观上来说并不缺乏患者和临床操作机会。因此，这从一定程度上反映了学生希望更大程度的参与临床实践以及对临床实习要求的日益增高，同时也折射出临床带教教师面临的困境。一方面，带教教师多为临床一线医生，平时工作压力较大，任务繁杂，不能一心专注临床带教工作；另一方面，随着现代医疗观念的转变，患者维权及自我保护意识不断增强。尤其是自2008年起，原卫生部和教育部联合颁布了《医学教育临床实践管理暂行规定》，要求实习生在对患者进行相关诊疗操作时必须征得对方同意，这也从客观上造成了越来越少的患者愿意接受医学生参与临床医疗操作。在目前临床教学相关法律尚未健全之时，临床带教教师，尤其是青年教师，可能难以增加学生临床实践机会，有时仅仅给予观摩机会，以避免产生不必要的医疗纠纷[7-9]。对于学生能够参与的临床技能操作，带教教师很可能事前已对患者进行层层筛选或反复劝说，这可能是绝大多数学生认为临床实习中患者配合程度较好的原因之一。

据本组研究人员调查，绝大多数学生在进入内科临床实习之前都能够顺利通过腹腔穿刺、胸腔穿刺等临床技能考核（以我院为例，目前主要通过模拟人系统考核）。不过，绝大多数学生在进入内科临床实习之后，面对真实患者之时，仍然难以在上级医师的指导下担任胸腔穿刺等常规内科操作的助手之职。甚至对于更为简单的指血血糖测定，多数学生在患者面前仍然表现不佳，不能完全掌握临床操作要领。即便是在学生完成内科实习之后，仍有至少10%的学生认为指血血糖测定并不容易。对于四大穿刺（胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺和腰椎穿刺）中被公认最为简单的腹腔穿刺，大约有38.3%的学生将其归为困难操作，而认为其他三种穿刺操作困难的更是大有人在。鉴于当前医疗环境相对复杂，学生在患者面前的“不成熟”表现可能加重患者和家属的质疑，带教教师为了避免患者投诉，可能进一步减少学生临床操作机会[10]。对于复杂或风险相对更高的临床技能操作（如腰椎穿刺），这一现象可能更为普遍存在。本次调查从操作机会的角度同样应证了这一点，即最多学生选择认为腰椎穿刺的操作机会不足。不过复杂临床操作病例本身可能相对较少或病例存在周期性等因素亦应考虑在内。针对机会众多且创伤很小的指血血糖测定，仍有学生认为操作困难或机会严重不足，则有必要更多考虑学生本身存在的问题，如学习主动性等等。

基于以上问题，本组调查人员认为针对以下方面持续改进临床技能培训工作有望提高学生的临床操作技能水平。①加强临床实习前的技能培训。随着医学教学改革的不断推进，临床基本技能训练已向多元化教学发展，包括多媒体视频教学、模拟人教学等，部分医学院校已开始提供标准化病人辅助教学[11-14]。这对于提升临床技能培训发挥了重要作用。不过传统教育中，临床技能训练仅仅进行一次或有限的几次，仅仅通过一次或一天实践显然难以使得学生达到熟练的程度，因此临床技能培训应考虑短时、多次进行。本研究组近期提出临床本科生在完成临床技能考核之后、进入临床实习前可考虑通过“动物患者”（例如制作腹腔积液的动物模型，供学生进行腹腔穿刺抽液等）方式进一步熟练实践临床操作，这一方面有助于近似真实模拟临床患者，另一方面有助于学生多次重复实践，进而达到熟练掌握的程度。②加强临床实习中的技能培训。在教师方面，必须建立一支完善的培训师资队伍，通过定期举办临床教学竞赛等，进一步提高临床青年带教教师的临床操作技能，提高带教意识和能力。在学生方面，进行临床实践操作之前，强调必须提前预习，必要时应该在临床技能中心的模拟人系统提前进行复习训练，这不仅有利于消除医学生在实践操作时的恐惧心理，同时也是医疗职业道德和人文素质培养的要求[15-16]。在患者方面，通過完善患者知情同意机制、实施临床教学补偿措施等，在充分保护患者隐私和维护患者权益的基础上，为学生提供尽可能多的实践操作机会，同时避免不必要的医患冲突。此外，应当正视医学本科生实习与考研之间的冲突和矛盾[17]。大量医学本科生在临近研究生入学考试时，学习重心会明显偏离临床实习，鉴于现实状况，必要时可考虑适当调整临床实习时间以体现人性化管理，例如准许考研学生选择考研假期，在研究生考试结束之后重返临床实习。③加强临床技能考核。在完善临床实习制度基础上，参考全科医师和住院医师规范化培训考核体系，构建适合新形式发展要求的临床技能考核体系，将临床技能考核和理论知识考核结合起来，适当增加临床技能考核在学生期末成绩的比例，提升学生对于临床技能培训的重视，激发学生学习的积极性和主动性[18-20]。定期组织学生对带教教师进行教学评价，加强对带教教师的考核评价，必要时可将考核成绩纳入带教教师的绩效工资系统，引入竞争和奖惩机制，与个人年考核、职称晋升挂钩，通过种种方式强化带教教师对学生实习的责任心和使命感。

总而言之，针对当前医疗环境的重大变化和医学教育所面临的重大挑战，结合临床医学本科在临床实习中临床技能教学所遇到的实际问题，不断强化现有临床实习中临床技能教学的优势，不断改进其中的不足，才能不断促进学生临床技能的提升，为培养卓越医学生奠定坚实的基础，从而促进我国医学教育事业的不断发展。

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（收稿日期：2018-03-17 本文编辑：李岳泽）