腹腔镜联合罗氏内异方治疗中、重度子宫内膜异位症相关不孕的疗效观察

刘秀娟 马艳华 马月巧 李俊魁 刘晶晶 巫珊 李丹

摘 要：目的 探討腹腔镜联合罗氏内异方在治疗中、重度子宫内膜异位症中的价值。方法 收集2015年1月～2016年5月我院收治的中、重度子宫内膜异位症患者34例，根据腹腔镜手术后接受的不同治疗，将患者分为LSF组与GnRH-a组，每组17例。两组患者均在行腹腔镜保守性手术后接受治疗，LSF组给予口服罗氏内异方治疗，GnRH-a组给予皮下注射诺雷得治疗，观察两组患者临床疗效、不孕症疗效、妊娠时段、妊娠情况、不良反应发生率等指标。结果 LSF组有效率为76.47%，GnRH-a组有效率为82.35%，两组相比差异无统计学意义（P>0.05）。LSF组患者中未见明显不良反应，GnRH-a组的不良反应发生率为23.52%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后的3个月内，LST组复发率为17.65%，GnRH-a组复发率为5.88%，差异有统计学意义（P<0.05）。与未妊娠组相比，妊娠组患者LF、EFI评分均较高，r-AFS较低，差异有统计学意义（P<0.05）。且r-AFS、LF、EFI两两之间呈显著的正相关关系（均r>0.3，P<0.05）。结论 罗氏内异方与GnRH-a在短期疗效、提高妊娠率、改善症状方面效果相当，但罗氏内异方在缩短术后妊娠时间，减少不良反应发生率方面优于GnRH-a。

关键词：子宫内膜异位症；子宫内膜异位症性不孕；罗氏内异方

中图分类号：R713 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.13.022

文章编号：1006-1959（2018）13-0077-04

Abstract：Objective To explore the value of laparoscopy combined with Luos internal prescription in the treatment of severe endometriosis.Methods From January 2015 to May 2016，34 patients with moderate or severe endometriosis were divided into LSF group and GnRH-a group with 17 in each.Two groups of patients were treated after laparoscopic conservative surgery，the LSF group was given the treatment of Luos internal prescription，and group GnRH-a was given subcutaneous injection of nered.The clinical efficacy，the effect of infertility，the pregnancy period，pregnancy，the incidence of adverse reactions were observed in the two groups.Results The effective rate of group LSF was 76.47%，and the effective rate of group GnRH-a was 82.35%.There was no significant difference between the two groups（P>0.05）.There were no obvious adverse reactions in group LSF，and the incidence of adverse reactions in group GnRH-a was 23.52%，the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）.Within 3 months after treatment，the recurrence rate of LST group was 17.65%，the recurrence rate of GnRH-a group was 5.88%，the difference was statistically significant（P<0.05）.Compared with the non-pregnant group，the LF and EFI scores were higher in the pregnant group and the r-AFS was lower，the difference was statistically significant（P<0.05）.There was a significant positive correlation between r-AFS，LF and EFI（all r>0.3，P<0.05）.Conclusion The effect of Luos internal prescription and GnRH-a on short-term curative effect，increase of pregnancy rate and improvement of symptoms is equal，but Luos internal prescription is superior to GnRH-a in shortening the postoperative pregnancy time and reducing the incidence of adverse reactions.

Key words：Endometriosis；Endometriosis infertility；Luos internal prescription

子宫内膜异位症（endometriosis）是一种常见的妇科疾病，是因有活性的内膜细胞种植于子宫内膜以外的位置形成[1]。目前关于子宫内膜异位症的发病机制有多种假说，其中较为公认的是子宫内膜种植学说[2]。异位结节，痛经、慢性疼痛、月经异常、不孕是其主要症状[3]。手术干预的近期疗效较好，但远期复发率较高，因此术后需要药物配合。西医认为子宫内膜异位症是激素依赖性疾病，因此药物研发以抑制卵巢功能为主要方向，但存在停药后月经来潮易复发、副作用较大等缺点[4]。中医则以活血化瘀为根本，软坚散结，双向调节免疫系统，被认为比西药治疗更为安全有效[5]。罗氏内异方包括益母草、土鳖虫、海藻等成分，长期用于治疗子宫内膜异位症[6]。但目前关于罗氏内异方、西药对中、重度子宫内膜异位症治疗效果的对比研究较少，因此本研究收集2015年1月～2016年5月我院收治的34例中、重度子宫内膜异位症患者的病例资料，分析两种治疗方法对患者疗效的差异，以期为临床治疗方案提供更多的参考。

1资料与方法

1.1一般资料 收集2015年1月～2016年5月解放军第二五四医院妇产科收治的中、重度子宫内膜异位症患者34例，根据腹腔镜手术后接受的不同治疗分为LSF组与GnRH-a组，每组17例。两组患者一般资料相比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2诊断、纳入及排除标准

1.2.1诊断标准 ①子宫内膜异位症诊断参考中华医学会妇产科学会子宫内膜异位症协作组颁布的2015版《子宫内膜异位症诊治指南》标准[7]：从临床症状和体征、影像学检查（彩超、CT、MRI等）、腹腔镜检查、血清CA125水平检测、排除性检查（膀胱镜、肠镜等）五个方面综合分析诊断。②女性不孕诊断参考中华医学会第十次全国妇产科学术会议颁布的《不孕不育症诊断标准的制定》[8]：有正常性生活，无避孕措施情况下，一年为妊娠者。根据有无妊娠史，分为原发性和继发性。

1.2.2纳入及排除标准 纳入标准：①均经腹腔镜证实为中、重度子宫内膜异位症；②年龄20～40岁；③知情同意，配合随访。排除标准：①合并存在卵巢上皮性肿瘤、子宫内膜癌等可使CA125异常升高的良恶性疾患；②长期激素服用史，或近3个月内使用过激素类药物；③对研究药物过敏者；④男方存在精液异常；⑤合并存在其他重要器官的功能障碍。

1.3方法 两组患者均在行腹腔镜保守性手术后接受治疗。

1.3.1 LSF组 术后第1天开始口服罗氏内异方，由益母草、土鳖虫、桃仁、延胡索、海藻、乌梅、台乌、浙贝母、山楂、丹参、蒲黄、五灵脂等组成，由广州市中医药大学附属第一医院制剂室制成合剂。30 ml/次，3次/d，共2个月，月经期停药，服药期间严格避孕。

1.3.2 GnRH-a组 于术后1周内开始第1次皮下注射诺雷得（阿斯利康制药有限公司，国药准字J20160052，3.6 mg/支），3.6 mg/次，1次/月，每次间隔28 d，共3个月。

1.4观察指标

1.4.1临床疗效 ①治疗效果：包括治愈、显效、有效、无效4个等级。治愈：症状消失，疗效指数≥95%；显效：症状明显好转，70%≤疗效指数<95%；有效：症状减轻，30%≤疗效指数<70%；无效：症状无明显改善或加重。②不孕症疗效：治疗结束后，每个月进行一次随访，疗效包括妊娠、未妊娠但症状改善、未妊娠且症状无改善3类。③妊娠时段：记录治疗结束后，在第几个月经周期妊娠。④妊娠情况比较：包括宫外孕，自然流产，稽留流产等不良妊娠类型及正常妊娠。

1.4.2不良反应发生率，复发率 不良反应主要包括少量月经来潮、燥热不安、出汗频繁等。

1.5统计学方法 数据分析均采用SPSS20.0软件进行，计数资料的单因素分析采用？字2检验或Fisher精确概率法。计量资料采用（x±s）表示，采用t检验。相关性检验采用pearson检验，检验水准α=0.05。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

2.1两组患者临床疗效比较 LSF组治愈1例，显效1例，有效11例，无效4例，总有效率为76.47%；GnRH-a组治愈0例，显效3例，有效11例，无效3例，总有效率为82.35%。两组患者总有效率相比，差异无统计学意义（？字2=2.143，P=0.543>0.05）。两组的不孕症疗效比较，差异无统计学意义（P>0.05）。LSF组妊娠周期主要集中于第1、2周期，均为3例，其中4例正常妊娠，1例自然流产，1例稽留流产；GnRH-a组妊娠周期主要集中于第2、3周期，分别有2例、3例，其中3例正常妊娠，1例宫外孕，1例自然流产，两组的妊娠时段相比，差异有统计学意义（P<0.05），两组不良妊娠相比，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.2两组患者不良反应、复发率比较 LSF组17例患者中未见明显不良反应发生。GnRH-a组17例患者中，4例出现不良反应，发生率为23.52%（4/17），兩组患者不良反应发生率比较，差异有统计学意义（？字2=4.533，P=0.033）。其中1例患者在第一次皮下注射诺德雷之后出现少量月经，未予特殊处理，后自动消失；3例患者出现明显燥热不安、出汗频繁等症状，均在第三次注射后发生，未予特殊处理，自行好转。治疗后的3个月内，LST组有3例出现复发，复发率为17.65%（3/17），GnRH-a组有1例出现复发，复发率为5.88%（1/17），两组患者复发率比较，差异无统计学意义（？字2=1.133，P=0.287）。

2.3 r-AFS、LF、EFI与妊娠结局关系 全组34例患者治疗结束后妊娠11例，未妊娠23例，与未妊娠组相比，妊娠组患者LF、EFI评分较高，r-AFS较低，差异具有统计学意义（P<0.05）；r-AFS、LF、EFI两两之间呈显著的正相关关系（均r>0.3，P<0.05），见表3。

3讨论

子宫内膜异位症是常见的妇科疾病，但关于其确切的发病机制尚未阐明[9]。中医治疗药物多样，但对不同类型、不同病情程度的子宫内膜异位症并无统一公认的治疗方案。腹腔镜手术治疗效果确切，但并非一劳永逸，若不追加术后用药，远期复发率显著较高[10]。西药以激素分泌轴为治疗靶点，多采用激素抑制类药物，如GnRH-a极易产生内分泌失调，且存在停药易复发等缺点[11]。中药则以活血化瘀为根本原则，辩证治本。在青年女性中，子宫内膜异位症最严重的合并症就是不孕，同时在不孕的青年人群中，约40%合并存在子宫内膜异位症，两者合并存在，相互促进。尤其在中、重度子宫内膜异位症患者中，不孕发生率更高，主要原因包括盆腔正常解剖结构改变、盆腔局部微环境改变、卵巢功能改变、卵巢、输卵管周围粘连性阻塞、子宫内膜容受性降低等[12]。

GnRH-a及促性腺激素释放激素类似物，作用机制与天然的GnRH类似，但与受体亲和力更强、稳定性更高、半衰期更长。可通过抑制垂体激素分泌，进而抑制卵巢性激素分泌，造成血清低激素水平，甚至达到暂时去势的效果。GnRH-a对子宫内膜异位症治疗效果确切，尤其对于减轻患者疼痛效果明显。但与其他激素类药物一样，长期应用会产生多种副作用，如阴道干燥不适、记忆力下降、骨质疏松等。罗氏内异方是中医治疗子宫内膜异位症的经典药物，包括益母草、桃仁、土鳖虫、川穹、海藻等成分，由羅元凯大师创建，对治疗子宫内膜异位症效果显著。本次研究结果显示，两组的治疗效果比较，差异无统计学意义（P>0.05）。LSF组有6例成功妊娠，11例患者未妊娠但症状明显改善，GnRH-a组有5例妊娠，10例患者未妊娠但症状明显改善，但有2例患者既未妊娠，症状也无改善，两组的不孕症疗效比较，差异无统计学意义（P>0.05）。这表明罗氏内异方与GnRH-a在短期疗效、提高妊娠率、改善症状方面效果相当，并无明显差异。

在此基础上，我们进一步对妊娠人群进行分层研究，结果发现，LSF组妊娠周期主要集中于第1、2周期，均为3例，其中4例正常妊娠，1例自然流产，1例稽留流产；GnRH-a组妊娠周期主要集中于第2、3周期，分别有2例、3例，其中3例正常妊娠，1例宫外孕，1例自然流产，两组的妊娠时段差异有统计学意义（P<0.05）、不良妊娠率差异无统计学意义（P>0.05）。与GnRH-a组相比，罗氏内异方明显缩短术后妊娠时间。

药物不良反应是影响药物疗效的另一个重要因素。本次研究结果显示，LSF组患者中未见明显不良反应，GnRH-a组的不良反应发生率为23.52%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。其中1例患者在第一次皮下注射诺德雷之后出现少量月经，未予特殊处理，后自动消失；3例患者出现明显燥热不安、出汗频繁等症状，均在第三次注射后发生，未予特殊处理，自行好转。GnRH-a不良反应发生率明显较高，但4例患者均为经特殊治疗，自行好转。但本研究纳入只纳入了患者近期不良反应，对远期不良反应未做统计，结果表明，罗氏内异方在减少不良反应发生率方面优于GnRH-a。在治疗后的3个月内，LST组复发率为17.65%，GnRH-a组复发率为5.88%，两组患者复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

综上所述，罗氏内异方与GnRH-a在短期疗效、提高妊娠率、改善症状方面效果相当，但罗氏内异方在缩短术后妊娠时间，减少不良反应发生率方面优于GnRH-a。但本研究为单中心研究，未来在多中心联合、增加样本量、改进检测技术的基础上，或能为相关研究提供更具说服力的临床证据。

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收稿日期：2018-3-16；修回日期：2018-3-26

编辑/杨倩