临床路径在颌面部多发骨折患者围术期护理的实践效果

葛艳侠，董 艳，柏亚玲，张小妮

（空军军医大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科，陕西 西安 710032）

临床路径（Clinical Pathway），又曾被称作关键性途径（Critical Pathways），照顾图(Care Map)，合作照顾(Collaboratire Care)，协调照顾(Coordinate Care)，整合照顾(Integrated Care)，预期康复计划(Anticpated Recovery Plans)等，是指医疗健康机构的一组多学科专业人员（包括医师、临床医学专家、护士以及医院管理者等）共同制定的针对某一特定的疾病或手术的、标准化的照顾计划[1]。颌面部骨折多影响患者咀嚼、吞咽、进食、容貌、言语等功能，外伤后因阻塞分泌物、舌后坠、组织移位、组织血肿、水肿可引发呼吸道不畅[2]，严重时可危及生命。鉴于颌面部解剖和生理功能方面的特殊性，相应临床救治及围术期护理要求专业性强，随即我科特分组进行临床路径的效果实践，成效卓著，现将我科临床护理工作经验分享如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我科2017年1月至12月收容颌面部多发骨折患者68例作为临床研究对象，按照实施护理方法不同分为实验组和对照组各34例，对照组采用危重症患者护理常规，实验组严格按照临床护理路径，两组统一实施责任制整体护理。对照组男性28例，女性6例，年龄15-72岁，实验组男性30例，女性4例，年龄19-65岁，两组患者性别、年龄均无明显差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组采用危重症患者护理常规，实验组严格按照临床护理路径，两组统一实施诊疗及责任制整体护理，现将我科具体实施方法总结如下：

（1）颌面部骨折外伤患者列入我科急诊收容患者，病情相对较急，随即我科成立颌面外伤临床路径管理小组，实行三级管控架构，三级管控主要为科主任及护士长，二级管控主要为颌面外伤组分管教授，一级管控主要为主管医生、责任护士（同时承担该鼻组组长），确保新技术新业务开展安全。关于临床路径护理诊疗及颌面外伤骨折的相关知识，科室对组员会进行不定期的培训与考核，并且加强护理组科内周三、周五学习讨论。

（2）根据颌面外伤患者的治疗和护理特点，从围术期实施整体护理。①急诊收容前了解患者概况，所需物品及床位准备。②入院当日办理入院手续、接待患者、入院评估（评估患者瞳孔意识、呼吸道是否通畅、各项检查情况、创伤部位大小渗液情况、活动自理能力、有无合并颅脑其他部位骨折）及宣教、落实基础护理、饮食、遵医嘱给予输液抗炎、消肿、补液支持治疗。③术前准备：了解手术方式进行术前宣教，备皮（眉弓外侧入路的需剃眉毛，联合鼻内镜者需剪鼻毛，冠状入路需剃光头），遵医嘱执行抗生素皮试及配血，做好心理护理，手术当日晨起穿好弹力袜再入手术室。④术后护理：全麻术后常规护理，体位护理：全麻未清醒时给予去枕平卧位，清醒后给予半卧位，减轻局部肿胀，利于伤口渗液引流，术后第一天若病情允许早期鼓励下床活动。气道护理：密切观察患者生命体征，观察口底粘膜肿胀，口内术区渗血情况，保持呼吸道通畅。气管切开患者按照气切常规护理，未行气切者术后2-3天口内分泌物减少后再行颌间固定，术后2-3天伤口肿胀明显，及时清理口内分泌物，床旁备无菌小剪刀，必要时剪断橡皮圈，防止颌间钉脱落误吸，避免窒息。管道护理：引流管及引流条保持通畅，观察引流量颜色性质，术后3-5天拔除；鼻饲置管固定是否在胃内，刻度清楚，术后1-2周拔除；气管套管妥善固定保持通畅，术后2-3天更换金属套管，术后一周左右拔管；尿管固定良好，2小时夹闭放尿15分钟，观察尿液量、颜色、有无浑浊，术后一天拔尿管。口腔护理：采用过氧化氢溶液口腔护理-聚维酮碘含漱液漱口-口洁漱漱口顺序口腔护理3/日。无颌间固定用吸管吸取漱口液含漱，有颌间固定无法张口，用注射器抽取漱口液通过第二、三磨牙后间隙或缺牙区注射到口腔，冲洗顺序：冲洗顺序为颊部、龈沟、牙弓夹板、结扎橡皮圈、颌间钉周围及牙齿间，冲洗后含漱 2～3 min，边冲洗吸引，吸引器压力不宜过大，不要放在创口及附近粘膜上操作动作轻柔，观察切口渗血情况，查看弹力牵引方向是否正确、力度合适、内固定装置是否有松脱、移位、压迫牙龈或刺伤黏膜。饮食护理：进高蛋白、高热量、高维生素、含钙丰富饮食，少量多餐，不能张口者磨牙后间隙或缺牙区吸管或注射器注入，无法经口进食者给予鼻饲饮食。颜面部伤口护理：盐水擦洗后红霉素涂抹2/日，观察有无红肿及渗液，指导勿手挠，术后7-8天拆线。心理护理：贯穿全程，耐心倾听，进行针对性心理疏导与健康宣教。⑤术后1-2周开始功能训练，预防颞下颌关节强直、张口困难、咀嚼受限、小颌畸形等，方法：做张口动作，用筷子或木楔子一端放于上下牙之间，加压筷子一端抬高上颌，使开口度逐渐增大，每日2～3 次，每次重复30 遍。⑥出院复查颌面部三维重建+刻盘。

（3）建立颅颌面外伤组微信群，因每位患者病情及治疗进展不同，保证患者治疗及护理不中断，及时做到医护沟通，确保临床安全。

1.3 评价指标

根据评价指标标准，对2组患者结果指标进行分析。（1）患者平均住院天数及平均住院费用。（2）患者健康教育知晓率，出院前一日由专人发放调查表，采用问卷调查的方式对患者健康教育知识的掌握情况进行了解，包括颌面部多发骨折相关知识、术式不同饮食掌握情况、口腔护理方法及频次、用药知识掌握程度及注意事项、康复锻炼方法等5个内容，每个问题采用3级评分，效果评价，1分为掌握，2分为部分掌握，3分为不了解，总分为15分，分值约高，说明患者对健康教育知识掌握程度更好。（3）护理工作满意度，满意度调查表内容包括入院接待是否热情周到，健康宣教注意事项是否交代详细明白，围术期健康宣教是否讲解明白，解答问题是否及时满意，医务人员的仪容仪表、护理技术是否满意，住院费用一日清单是否落实发放，各项服务是否周到等项目进行评价，采用“打√”选项，分为很满意5分，满意4分，一般3分，较不满意2分，很不满意1分，评分为1-5分，分值越高，满意度越高，其中满意度=（一般+满意+很满意）/总例数×100%。

1.4 数据处理

采用SPSS16.0统计软件进行数据处理分析。

2 结 果

实验组患者各指标均显著大于对照组见表1，分析结果显示实验组患者住院天数明显较对照组缩短，住院费用较对照组减少，（P＜0.01），实验组患者健康教育知晓率明显优于对照组（P＜0.01），实验组对护理工作的满意度99.45%，明显高于对照组护理工作满意度93.25%。

表1 2组患者住院天数、住院费用、健康教育知晓率及对护理工作满意度的比较（±s）

表1 2组患者住院天数、住院费用、健康教育知晓率及对护理工作满意度的比较（±s）

组别 例数 住院天数（d） 住院费用（元） 健康教育知晓率（100%） 对护理工作满意度（100%）对照组 34 20.30±0.83 155561.66±4771.20 91.55 93.25实验组 34 14.72±4.42 135692.08±3723.21 99.25 99.45 t/ ²值 15.08 12.67 24.84 25.83 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 讨 论

（1）临床路径实施过程中，做到诊疗过程的实施监控，临床路径有助于弥补因医务人员水平不同或因值班非主管医生而导致医疗质量不同，医患关系紧张，可以根据临床路径医护患三方关系做到监督，确保诊疗实施准确及时。临床路径在护理人员工资中发挥重要作用，可以大大提高工作的效率，把更多的时间和精力还给患者，多与患者沟通，做好心理护理，宣教及疑难问题解答。

（2）颌面部多发骨折患者病情危急，骨折易使患者出现咬合错乱，张口受限，咀嚼功能障碍，吞咽困难，疼痛等不适症状，伴随外伤所致颌面部畸形，容貌改变，患者极易产生自卑、焦虑、抑郁等心理压力。使患者角色强化，不愿积极配合治疗，住院时间较长，费用较高，许多患者放弃手术治疗，也有患者产生惰性，依赖性强而导致功能锻炼未执行，或因医务工作人员术前准备不完善，而延误手术时机[3]。所以为了更好服务患者，此问题需实施临床路径，改善护理管理措施来解决。

（3）出院前发放患者满意度调查，了解患者及家属对护理工作的意见和见解，也可以使医务人员及时做到评估，分析总结原因，为此后同类患者护理提供参考依据。

综上所述，实践证明，实施临床路径可保证医疗质量的提升，又可降低医疗成本，减少住院天数，提高患者满意度，改善护理质量，缓解医患关系紧张，此临床路径在我科实施有效，值得借鉴。