不同剂量胺碘酮联合缬沙坦对风湿性心脏瓣膜置换术后持续性房颤患者心功能和NT-proBNP水平的影响

冯智娟，陆成炜，李正章

(1.江苏省高邮市人民医院药剂科 225600；2.江苏省南通市第二人民医院药剂科 226002； 3.江苏省高邮市人民医院心血管内科 225600)

风湿性心脏病主要是由于风湿性热诱发的心脏瓣膜炎性水肿和纤维增生等病理改变所致[1]。瓣膜置换术采用人工瓣膜替换原有病变的瓣膜，是风湿性心脏病的最佳治疗方案。然而在瓣膜置换术期间往往需要使心脏暂时的停止跳动，因而在术后仍然会出现不同类型、不同程度的并发症，以心悸、眩晕、阵发性或者持久性的心律失常最常见，部分患者甚至出现呼吸困难等严重反应[2]。心房颤动作为心律失常的常见表现形式，是瓣膜置换术后最常见的并发症之一，若不及时治疗常会导致患者出现血流动力学障碍，严重时甚至引发血栓，对患者生命造成严重威胁[3]。

药物治疗是当前治疗心房颤动的主要手段，胺碘酮作为Ⅲ类抗心律失常药物，能有效抑制心肌组织的动作电位及有效不应期，进而能有效降低心房重构，对房颤复发具有较好的抑制作用。缬沙坦作为血管紧张素Ⅱ受体组织结构，与胺碘酮联合使用能较好地控制心房颤动的发生[4]。本研究采用不同剂量的胺碘酮配合缬沙坦对瓣膜置换术后出现持续性房颤的风湿性心脏病患者进行用药治疗，通过对比性观察NT-proBNP变化及心功能状况，为瓣膜置换术后持续性房颤的临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2013年8月至2016年9月该院行瓣膜置换术的119例风湿性心脏病患者，均在瓣膜置换术后出现持续性房颤。纳入标准：(1)术前均明确诊断为风湿性心脏瓣膜病变者，心功能≤3级。(2)术前停用抗心律失常药物在2个半衰期以上。(3)均在体外循环下择期进行瓣膜置换术，同期无其他伴随性手术。(4)行瓣膜置换术后心率大于70次/分，临床表现有心悸、胸闷、头晕、出汗等症状，至少有2次心电图证实为心房颤动。(5)对本研究具体情况知情，患者或家属签署知情同意书，能积极、主动地配合医护人员完成本研究。排除标准：(1)因其他因素导致的持续性心房颤动。(2)有胺碘酮、缬沙坦等药物使用禁忌证者。(3)合并恶性肿瘤、血液病、呼吸系统、泌尿系统等急性炎性反应者。将患者按随机数字表法分为小剂量组(61例)和大剂量组(58例)。2组患者的年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2方法 2组患者在瓣膜置换术后行常规药物进行治疗，以口服强心、利尿、抗凝及常规抗感染治疗为主，疗程1个月。(1)大剂量组患者于术后采用大剂量胺碘酮配合缬沙坦进行治疗。具体方法：给予盐酸胺碘酮片(批准文号为国药准字H44025075，广州白云山医药集团股份有限公司白云山制药总厂，规格为0.1 g)口服，600 mg/d，治疗1周后改为200 mg/d。行盐酸胺碘酮片口服治疗期间同时给予缬沙坦(批准文号为国药准字H20010823，常州四药制药有限公司；规格为40 mg)治疗，40 mg/d，用药3 d后若无显著低血压，则将剂量调整至80 mg/d，治疗时间为1年。(2)小剂量组患者则采用小剂量胺碘酮联合缬沙坦进行治疗，瓣膜置换术后口服盐酸胺碘酮片，600 mg/d，治疗1周后改为200 mg/d，继续治疗1个月后改为100 mg/d，持续治疗1年。胺碘酮用药治疗期间给予缬沙坦进行治疗，用药方案同大剂量组。

1.3观察指标 (1)于治疗前和治疗后1、3、6、12个月2组患者的N端前脑钠肽(NT-proBNP)进行对比性分析。(2)治疗后1、3、6、12个月对2组患者实行心电图检查及窦性心律维持情况进行对比性分析。(3)治疗前、后对2组患者进行相应的心脏彩色多普勒超声检查，检查仪器选用惠普IE33型彩色多普勒超声监测仪对2组患者的心率、左心房内径(LAD)、左心室舒张末期容量(LVEDV)、左心室收缩末期内径(LVESV)、左心室射血分数(LVEF)情况进行对比性分析。同时对2组患者在治疗期间出现的低血压、消化不良、心动过缓、房室转导阻滞等药物不良反应发生情况进行对比性分析。

2 结 果

2.12组患者NT-proBNP水平结果比较 治疗前，2组患者NT-proBNP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；小剂量组患者在治疗后各个时间点NT-proBNP水平均显著低于大剂量组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 2组患者一般资料结果比较

表2 2组患者NT-proBNP水平结果比较

2.22组患者治疗后窦性心律结果比较 小剂量组患者在治疗后各个时期的窦性心律维持率均显著高于大剂量组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者窦性心律维持率结果比较[n(%)]

2.32组患者在治疗前后心功能指标结果比较 治疗前，2组患者的心率、LAD、LVEDV、LEVSV、LVEF比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组患者LAD、LVEDV、LEVSV水平均显著低于治疗前，LVEF水平均显著高于治疗前(P<0.05)，2组患者治疗后心率、LAD、LVEDV、LEVSV、LVEF水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者治疗前后心功能指标水平比较

注：与治疗前比较，*P<0.05

2.42组患者药物不良反应发生率结果比较 治疗期间，小剂量组患者不良反应发生率为3.28%，显著低于大剂量组(15.52%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者药物不良反应发生率结果比较[n(%)]

3 讨 论

风湿性心脏病通常是由于风湿热活动累及患者心脏瓣膜，进而引发心脏病变。瓣膜置换术能使风湿性心脏病患者的病理状态得以消除，各房室压力恢复正常，血流动力学显著改善，从而使窦性心律得以恢复[5-6]。由于风湿性病因的持续性存在，瓣膜置换术术前形成的心房、心室病理性损伤并不能因瓣膜置换术的进行而在短时间内快速恢复，加之瓣膜置换术常需要体外循环，心脏暂时停止跳动[7]。以上种种因素导致瓣膜置换术后患者的窦性心律难以维持，并发持续性房颤，心房的无序激动和无效收缩使心房丧失了正常的生理功能，不规则的心律导致心室收缩和舒张功能异常，造成血流动力学紊乱，增加了脑卒中、心力衰竭及院内病死发生的概率[8]。因此，在瓣膜置换术后有效保持窦性心律、预防房颤复发、避免脑卒中、心力衰竭等并发症发生对风湿性心脏病患者的预后恢复至关重要[9-10]。

胺碘酮是治疗持续性房颤的常规药物，属于广谱抗心律失常药物，通过阻滞钠、钙、钾离子内流通道使心肌细胞的动作电位和有效不应期延长，进而延长折返波长，窦房结和浦肯野纤维的自律性及转导速度明显减缓，从而达到控制心律失常、房颤复律的目的[11]。缬沙坦作为常见的血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，能选择性地阻断血管紧张素Ⅱ与AT1受体结合，阻断RAAS系统，使受损的心肌组织得以重构[12]。两者联合使用能有效缓解持续性房颤，现已成为治疗心房颤动的最佳治疗配伍方案。

但大量临床研究发现，长时间服用胺碘酮会引起甲状腺功能亢进、便秘、肺部过敏性病变等，在一定程度上降低了整体治疗效果，不利于患者的预后恢复，部分患者还会出现窦性心律过缓，严重者甚至危及生命[13]。因此，本研究中胺碘酮配合缬沙坦治疗风湿性心脏病瓣膜置换术后持续性房颤的治疗，采用适当减少胺碘酮剂量，尽可能减少药物不良反应对药物治疗效果的影响。本研究结果表明，小剂量组患者的不良反应发生率为3.28%，显著低于大剂量组(15.52%)(P<0.05)，而治疗后1、3、6、12个月的窦性心律维持率也显著高于大剂量组(P<0.05)。提示通过适当调整胺碘酮剂量以减少药物不良反应，从而保证药物治疗的整体效果。本研究结果显示，2组患者治疗后心功能状况均得到显著改善，而2组患者治疗后的心功能状况差异无统计学意义(P>0.05)，说明适当地减少胺碘酮剂量依旧能显著改善其心功能状况，并未因此受到影响。

心房颤动患者的心房组织部分呈纤维化，房颤与心房纤维化相关，而心房纤维化的基础为心房结构重构，促进房颤的维持和进一步发展[14]。心房颤动患者因出现心房纤维化、炎性反应等变化造成心肌不同步收缩、纤维牵张，进而引起心肌组织BNP水平显著增高。BNP水平能比较准确地反映心脏牵张力及炎性反应变化，而BNP水平异常升高也能在一定程度上预测血栓的发生，在心房颤动患者的诊断及预后中能发挥重要作用[15]。与BNP比较，NT-proBNP的半衰期为1～2 h，通过检测NT-proBNP能较好地反映持续性房颤患者的BNP水平[16]。本研究结果发现，行胺碘酮联合缬沙坦进行治疗的患者，治疗后1、3、6、12个月的NT-proBNP水平均显著低于治疗前(P<0.05)，说明胺碘酮配合缬沙坦能有效改善房颤患者的心房纤维化及炎性反应。而小剂量组患者在治疗后各个阶段的NT-proBNP水平均显著低于大剂量组患者(P<0.05)。说明通过适当调整胺碘酮剂量也能缓解房颤患者的纤维牵张，使其心房纤维化及炎性反应在一定程度上得到改善。

综上所述，胺碘酮配合缬沙坦能有效降低NT-proBNP水平，其心功能状况得到显著改善。通过适当调整胺碘酮剂量，能明显减少药物不良反应的发生，在一定程度上提高了窦性心律的维持效果，值得临床积极推广。