认知行为治疗对精神分裂症稳定期患者自尊、应对方式及社会功能的影响

易自力，潘小平，郭学华

(重庆市北碚区精神卫生中心，重庆 400712)

精神分裂症患者通过抗精神病药物治疗后阳性症状有显著缓解，但患者在阴性症状、认知、情绪情感、社会功能等方面的药物治疗效果并不显著[1]。因此，有研究者将药物治疗联合心理治疗运用于临床，改善患者的各方面功能，目前精神分裂症的心理治疗方法主要有认知行为治疗(CBT)与心理动力学心理治疗[2]。精神分裂症患者在其患病后自尊水平会有所降低、病耻感增加，心理应激能力减弱，即使通过住院治疗，回归社会后其社会功能仍有不同程度受损。本研究分析精神分裂症稳定期患者在常规药物治疗与药物联合CBT的基础上其自尊、应对方式、社会功能的变化，验证CBT对稳定期精神分裂症患者的临床疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年11月至2017年5月该院进行住院治疗的稳定期精神分裂症患者42例，采用随机数字表法分为观察组和研究组。(1)观察组：患者21例，研究过程中1例患者存在病情波动停止研究，1例患者不愿继续参加研究，总计失访2例，实际收录19例患者。男9例，女10例，平均年龄(39±10)岁；受教育程度6～9年12例，>9年7例；总病程1～120个月，基线阳性与阴性症状量表(PANSS)总分为33～80分。(2)对照组：患者21例，研究过程中1例患者情绪波动退出研究，总计失访1例，实际收录20例。男9例，女11例，平均年龄(40±10)岁，受教育程度6～9年14例，>9年6例；总病程1～120个月，基线PANSS总分为36～77分。2组患者的年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究入组前均获取受试者本人或法定监护人的知情同意书，并就相关性可能进行告知，受试者本人均自愿参与研究。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：(1)符合ICD-10精神分裂症诊断标准。(2)年龄18～55岁。(3)受教育程度≥6年，无识字理解困难。(4)患者经急性期治疗阳性症状基本缓解。(5)征得患者和监护人的知情同意。排除标准 ：(1)精神发育迟滞。(2)严重躯体疾病病史，如脑外伤肝肾功能损伤等。(3)药物和酒精滥用。(4)人格障碍。(5)近3个月有主要治疗药物调整或参与其他心理干预措施的患者。

1.3方法

1.3.1治疗方法 对照组采用单一稳定期用药，观察组除常规用药外每周固定时间进行CBT，1次/周，50分钟/次，持续24周，6名CBT心理师均接受过专业培训，并配备CBT手册，确保治疗的一致性。具体步骤：(1)建立信任关系，采用开放式提问了解患者的具体认知、引导患者对自己内部逻辑的体会，进行认知筛查。(2)讲解疾病常识、病理发生机制，探讨非理性的思维方式。(3)引导患者就自身问题进行对话，觉察自身的非理性思维与自身症状的关系。(4)对自身情绪、认知和事件的相互关系进行分析梳理。(5)认知应对训练，通过对基本认知的重新构建引导患者发现自身行为、情绪、认知对应方式的作用。(6)深入提升患者的行为训练，放松训练、冥想技能。(7)巩固患者的认知，以理性信念替代原有非理性信念，提升其自我认知和自我接纳，进一步提升患者自尊。(8)鼓励患者将学习的方法应用于现实生活以巩固成果。(9)处理离别关系。

1.3.2评估工具 (1)PANSS：量表由30项条目构成，采用七级评分，从无症状至症状严重(1～7分)，分值增加代表症状严重性逐渐增加。由研究者或临床医师根据患者1周内的实际情况及知情人提供的相关信息综合进行评定，评定分值越高，说明患者症状越明显。(2)自尊量表(SES)评定：SES量表由10项条目构成，采用4级评分，从非常符合至很不符合(1～4分)，分值增加不符合程度，总分范围是最低分10分至最高分40分，分值越高，则代表自尊程度越高，由患者根据其自身实际情况个体和真实感受，进行自我评定。(3)应对方式(CSQ)评定：CSQ量表由62项条目构成，每个条目只有2个答案，“是”和“否”。除逆向评分条目外，其他条目均“是”得1分，“否”得0分。共有6个分量表：解决问题、合理化、求助、幻想、退避、自责。患者需要根据其自身实际情况和真实感受进行自我评定。(4)个人和社会功能评定(PSP)：PSP量表用于对患者有价值的社会活动、个人和社会关系、自我照料、扰乱及攻击行为进行评估，由医师根据患者情况，结合临床检查及知情人提供的相关信息综合进行检查评定。

1.4统计学处理 采用SPSS22.0统计软件进行数据分析，计量资料以例数或百分率表示，组间比较使用独立样本t检验；组内比较使用配对样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组患者治疗前后PANSS、SES、PSP评分结果比较 24周研究结束后，观察组患者PANSS、SES、PSP评分与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；与治疗前比较，观察组PANSS、SES、PSP 24周末评分差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 2组患者治疗前后各项目评分结果比较分)

表2 2组患者治疗前后CSQ各项评分结果比较分)

续表2 2组患者治疗前后CSQ各项评分结果比较分)

2.22组患者治疗前后CSQ评分结果比较 对照组各项目评分与治疗前比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组解决问题、求助、合理化项目评分比对照组明显上升(P<0.05)，自责、幻想、退避评分显著降低(P<0.05)。与治疗前比较，观察组各项评分差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

3 讨 论

稳定期精神分裂症患者普遍存在病耻感高、消极应对方式等[3]。患者此种状态长期发展下去对其社会功能将造成一定损伤，不利于患者重新回归社会生活[4]。精神分裂症患者随治疗的不断深入，精神症状得到逐步改善，自知力也相应会有所恢复，在这个过程中患者的心理压力与冲突却不断升级，患者在逐步康复的同时开始面对自身矛盾冲突、与周围环境的矛盾冲突，进而造成社会适应困难。随冲突的不断加深，患者自身自尊水平开始降低，更由于其自卑、焦虑等情绪状态，难免采取回避、自责等应对方式[5-6]。

通过24周治疗，稳定期精神分裂症患者在治疗方法上采取药物联合CBT可有效提升患者的自尊和社会功能，促使患者在应对方式上向积极方向发展，对患者长期的恢复及症状改善都起到积极作用，这一结果与国际研究一致[7]。本研究对照组患者在仅进行维持药物治疗情况下，应对方式以退避、幻想、自责等消极方式为主[8]；观察组通过联合CBT，患者在建立信任关系的基础之上，开始逐步尝试倾诉自身的压力与遇到的困难，治疗师随即在咨询治疗中通过对非理性信念的替换，患者逐渐向合理化、求助、解决问题等积极方式进行转变，从长远角度显示有助于改善患者选择处理问题的角度，恢复人际关系，因而对恢复社会功能具有重要的意义[9-10]。

CBT作用机制是在建立信任关系的基础上，通过访谈的方式逐步改变患者非理性思维(认知)、行为模式等进一步减少失调情绪和行为的心理疗法[11]。本研究结果表明，精神分裂症患者在稳定期其阳性症状得到初步缓解后，采取联合CBT可有效提升患者应对能力水平，使患者自尊水平也有所提升，患者可更理性地理解自身的变化、自身病症的诱因变化，以及周围事物的发生与发展的可能性，从长远改善患者的社会功能。但本研究仍存在一定的研究缺陷，即对失访患者未采取相关的数据收集、整理与分析，且研究样本量较小，未进行长期跟踪研究评估，在今后的研究中需要完善。