直肠癌Miles术后应用预见性护理对结肠造口并发症的影响

王双群，朱雪玲

(重庆市涪陵区人民医院普外科 408099)

直肠癌是最常见的消化系统恶性肿瘤之一，其中低位直肠癌的发病率呈上升趋势[1]。目前腹部会阴联合切除及永久性乙状结肠末端造口术，即Miles手术，是国际上公认的治疗低位直肠癌的主要手术方式。由于此手术使消化道的正常生理结构发生了改变，其相关临床并发症发生率较高，增加患者痛苦[2]。现应用预见性护理方式，在减少Miles术后结肠造口并发症方面取得了一定的效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2014年2月至2016年7月该科收治的直肠癌患者76例，按照随机数字表法分为对照组和观察组，各38例。对照组患者男20例，女18例；年龄29～88岁，平均年龄(62.2±10.4)岁；Dukes分期：A期16例，B期14例，C期8例。观察组患者男17例，女21例；年龄31～89岁，平均年龄(61.4±11.6)岁；Dukes分期：A期14例，B期18例，C期6例。2组患者的性别、年龄、Dukes分期等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：所有Miles手术后行乙状结肠或降结肠单腔造口的低位直肠癌患者。排除标准：(1)心脏病。(2)传染病。(3)严重肝肾功能不全。(4)精神异常。(5)不愿意配合治疗者。

1.3方法 2组患者均在Miles手术造口建立后立即佩戴两件式透明造口袋，以利换药及观察造口[3]。

1.3.1对照组护理方法 对照组患者接受常规护理，包括心理护理,术前皮肤及肠道准备，术后病情观察、饮食指导、造口袋使用技术指导等。

1.3.2观察组护理方法 观察组患者接受预见性护理，即在常规护理的基础上再给予综合性预见护理。(1)营养的补充：禁食期间由深静脉补充高营养物质；造口排气后开始进食，从流质饮食到半流质饮食逐渐过渡到普通饮食。可采取少量多餐方式摄取高热量、高蛋白食物，以增加患者营养。每周测量体质量1次。(2)造口袋使用：使用造口袋前需要先根据造口大小、形状对底盘进行修剪，修剪前先用造口专用标尺测量造口大小，然后在测量的基础上向外放宽2 mm进行修剪，修剪完毕后用手指在边沿来回滑动，以检查边沿是否平整，以免割伤造口。采用生理盐水清洁造口和周围皮肤，晾干后，再在造口周围皮肤上涂保护膜和防漏膏，然后稳妥地将造口袋贴好。(3)术后早期鼓励患者下床活动，以利于胃肠功能的早日恢复，以防坠积性肺炎的发生。(4)造口黏膜保护剂的使用：每日使用生理盐水清洁结肠造口后，应用湿润烧伤膏均匀涂抹在造口黏膜表面。(5)造口扩张训练：术后5～7 d开始对患者造口行扩张训练，操作者佩戴手套，润滑食指后缓慢地插入患者造口至第2指关节位置，并在造口内停留3～5 min。1次/天。进行训练时，操作者动作应轻、慢，手指插入瘘口不能太深，以免损伤造口。在整个过程中患者如有不适，应立即停止动作，让其张口呼气，以放松腹肌，降低腹压。(6)造口灌洗：术后8～10 d开始用38 ℃左右温开水或温盐水500～1 000 mL灌洗造口，采用一次性灌肠袋盛装灌洗液，患者取坐位或卧位，将自制灌洗栓连接在一次性灌肠袋的肛管上，使用液体石蜡涂抹灌洗栓后插入造口，打开灌肠袋开关，调节水流速度为50～70 mL/min。灌水完毕后粪便将在30 min内自行排出。完毕后清洁干燥造口周围皮肤。此操作每天1次，且每天尽量固定在同一时间进行，形成规律排便。

1.4观察指标 对比2组患者并发症发生情况及住院时间。

1.5统计学处理 采用SPSS10.0统计软件进行数据分析，计数资料以例数或百分率表示，使用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

对照组并发症发生率为71.05%，发生例数为27例(其中10例发生2种并发症，4例发生3种及以上并发症)，造口水肿9例；出血6例；肠管回缩4例；造口周围炎16例；造口狭窄/脱垂5例；造口坏死3例。观察组并发症发生率为47.37%，发生例数为18例(其中7例发生2种并发症，3例发生3种及以上并发症)，造口水肿5例；出血2例；肠管回缩1例；造口周围炎10例；造口狭窄/脱垂2例；造口坏死1例。观察组患者造口并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(χ2=6.11，P<0.05)。对照组患者住院10～15 d 16例，16～21 d 14例，22～30 d 8例；观察组患者住院10～15 d 24例，16～21 d 10例，22～30 d 4例，观察组患者住院时间短于对照组，差异有统计学意义(χ2=5.17，P<0.05)。见表1、2。

表1 2组患者并发症发生率结果比较

表2 2组患者住院时间结果比较(n)

3 讨 论

预见性护理是指根据并发症发病先兆、潜在诱因或高危因素采取预防性护理措施对患者进行一定的干预[4]。预见性护理广泛地应用于高危因素、诱发因素、发病先兆较为明确的疾病和并发症的预防 。结肠造口改变了正常排便途径，其并发症发生率较高，一旦发生造口相关并发症，不但增加患者痛苦，甚至威胁患者生命。因此根据结肠造口并发症发生的影响因素，给予针对性的预见性护理，将疾病控制在还未发生状态，非常必要。

低蛋白血症患者，当血液中蛋白水平过低时，血液中的水分会渗透进入组织间隙，进而引发肠造口水肿，所以改善患者的营养状态非常重要；湿润烧伤膏具有祛腐生肌，减轻水肿，改善微循环，保持黏膜湿润的特点，对肠造口起到了有效的保护作用，能减少造口充血、水肿的发生[5]。本研究对照组患者造口水肿发生9例，观察组5例，说明改善患者营养状况和造口黏膜表面涂抹保护剂对预防结肠造口充血水肿具有临床效果。陆元基等[6]认为腹内压增大是造成造口脱垂的独立危险因素，所以避免腹内压增大的因素非常有必要。本研究患者早期下床活动能促进胃肠功能早日恢复，以利于患者尽早恢复排气、排便，从而减轻腹胀。因为早期下床活动能使腹腔内容物下降，膈肌下降，空气进出肺脏的含量增加，使呼吸幅度大而有力，有利于肺功能康复，促进全身状况改善，通过实施早期下床活动，降低肺部感染发生率，避免患者因咳嗽导致腹内压增加[7]。贾伟等[8]研究证实，造口扩张训练也是预防造口狭窄和脱垂的有效方法，且造口扩张训练作为一种轻柔的机械性刺激，可促进局部血液循环，从而减少造口水肿和坏死的发生。本研究对照组发生造口狭窄/脱垂5例，造口回缩4例，观察组分别为2例和1例，说明预防腹内压增高，造口扩张训练能有效降低造口狭窄/脱垂、肠管回缩的风险。造口袋底盘修剪过大会使造口周围的皮肤大量暴露，使造口分泌物或粪便与皮肤直接接触，导致造口周围炎。如果底盘修剪过小，不仅会使造口受伤还会压迫造口，导致造口缺血、缺氧，发生坏死。黄木兰等[9]研究报道，结肠造口灌洗给患者提供了一种有效的结肠造口康复训练方法，通过灌洗可明显降低排便次数，消除或减轻结肠造口异味，减少造口周围皮肤刺激的发生率。本研究对照组患者发生造口周围炎16例，造口坏死3例，观察组分别为10例和1例，说明掌握造口袋使用方法及造口灌洗能有效预防造口周围炎及造口坏死的发生。本研究通过针对结肠造口并发症发生的危险因素，采取了一系列的预见性应对措施，使并发症发生率明显降低，患者住院时间也明显缩短，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，预见性护理使护理工作由被动变主动，护理人员对患者的病情观察和护理更全面、更细微，针对性更强[10]。预见性护理不仅能有效减少直肠癌Miles术后结肠造口并发症的发生率，缩短住院时间，还能提升护士的职业成就感，值得临床应用推广。