异氟醚或七氟醚复合右美托咪定麻醉对老年患者腹腔镜胆囊切除术后认知功能的影响

哈 斌,钟 卫

(重庆市第九人民医院麻醉科 400700)

目前老年腹腔镜胆囊切除术(LC)后认知功能障碍(POCD)被认为是导致围术期老年患者致死和致残的一种常见并发症，其发生率约为15%～25%[1]。近年来有研究发现，右美托咪定能降低全身麻醉术后POCD的发生率[2]。但异氟醚或七氟醚复合右美托咪定麻醉对LC患者POCD的影响尚不明确。本研究通过对比七氟醚和异氟醚复合右美托咪定麻醉对LC患者术后认知功能的影响，为临床麻醉用药提供指导。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究通过重庆市第九人民医院的医学伦理委员会认证同意，所有患者纳入研究前均签订了知情同意书。选择重庆市第九人民医院2015年1月至2017年1月共120例择期行LC手术的老年患者，麻醉方式选择根据随机数字表法分为4组：异氟醚组(A组，n=30)，七氟醚组(B组，n=30)，异氟醚复合右美托咪定组(C组，n=30)，七氟醚复合右美托咪定组(D组，n=30)。纳入标准：(1)年龄65～75岁。(2)美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级。(3)择期在全身麻醉条件下进行LC手术。排除标准：(1)年龄<65岁或者>75岁。(2)患者合并其他疾病，如卒中、POCD或者肝肾功能不正常等疾病。(3)患者合并高血压史。(4)患者有服用镇静剂或阿片类药物史。(5)窦性心动过缓和房室传导阻滞的患者。

1.2麻醉方法 患者手术室后建立外周静脉通道。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg，丙泊酚1 mg/kg，瑞芬太尼注射液2 μg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg。面罩吸氧 2 min，待肌松后行气管插管，随后行容量控制机械通气，潮气量按照6～8 mL/kg设置，呼吸频率12～14 r/min，呼吸末CO2(PETCO2)浓度维持在35～40 mm Hg。C组和D组患者给予右美托咪定1 μg/kg静脉输注10 min，随后按照0.2 μg/(kg·h)静脉输注右美托咪定直至手术结束前30 min，A组和B组患者给予等量的生理盐水静脉泵注。麻醉维持：采用静吸复合的方式进行麻醉维持。A组和C组1.0%～1.5%异氟醚麻醉维持，B组和D组1.0%～1.5%七氟醚麻醉维持。4组均静脉泵注瑞芬太尼0.2～0.3 μg/(kg·min)维持麻醉。手术结束前5 min停止瑞芬太尼注射及停止吸入麻醉药。手术结束前30 min停止右美托咪定输注。术毕将患者转入麻醉监护病房(PACU)，待患者完全苏醒后，拔除气管导管。

1.3观察指标 整个手术过程前后均由同一记录者对患者的相关指标进行记录，且研究过程中记录者和受试者均不知麻醉配方，整个研究过程保证双盲。记录患者的平均动脉压(MAP)和心率(HR)。采用简易精神状态检查量表(MMSE)，评估患者的术后认知功能情况。各指标观察时间点：麻醉进行前(T0)、手术结束后 6 h (T1)、手术结束后24 h (T2)。MMSE总分为30分，涉及11项问题。根据Newman制定标准，当患者MMSE评分比麻醉前基础水平降低1分以上，即认为存在术后认知功能下降，当MMSE评分低于27分时确定为POCD[3]。根据MMSE评分，将POCD分为3级：轻度POCD(21～27分)；中度POCD(9～21分)；重度POCD(<9分)。

2 结 果

2.14组患者一般资料结果比较 4组患者的年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 4组患者一般资料结果比较

注：BMI表示体质量指数

表2 4组患者围术期相关指标结果比较

注：A组与C组比较，*P<0.05；B组与D组比较，#P<0.05

2.24组患者围术期相关指标结果比较 4组患者组间MAP和HR比较，差异有统计学意义(P<0.05)，C组MAP和HR比A组降低，D组MAP和HR比B组也降低(MAP：F=10.997，P<0.05；HR：F=7.244，P<0.05)。4组患者手术时间和麻醉时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2和图1。

2.34组患者认知功能评分结果比较 4组患者MMSE评分在T1和T2时间点比较，差异有统计学意义(P<0.05)。T0时间点时，4组患者MMSE评分组间比较，差异无统计学意义(P>0.05，图2A)；T1时间点，A组MMSE评分低于B组和C组，B组MMSE评分低于D组(P<0.05，图2B)；T2时间点，A组MMSE评分也低于B组和C组，B组MMSE评分也低于D组(P<0.05，图2C)。根据MMSE评分分级，术后24 h时4组患者轻度POCD比例组间差异有统计学意义(P<0.05)。见图2和表3。

注：A组与C组比较，*P<0.05；B组与D组比较，#P<0.05(n=30)

图1 4组患者术后不同时间点MAP和HR结果比较

注：与A组比较，*P<0.05；#P<0.05，与B组比较，#P<0.05(n=30)

图2 4组患者术后不同时间点MMSE评分结果比较

注：A组与C组比较,*χ2=5.934，P<0.05

3 讨 论

大量研究表明,老年手术患者POCD的发病率明显高于年轻手术患者，尤其术后1周内发病率达25.8%[4]。与局部麻醉手术方式不同的是，全身麻醉手术更易造成POCD[5]。LC是一种常见的全身麻醉手术，且行LC的患者中，老年人占了很大一部分。本研究结果表明，常规全身麻醉条件下，老年患者行LC后24 h POCD的发病率约为40%。采用七氟醚进行全身麻醉对患者术后认知功能的影响要低于异氟醚。而且不管是七氟醚还是异氟醚，当复合了右美托咪定进行全身麻醉都可以有效地降低全身麻醉术后对患者认知功能的影响。但是七氟醚复合了右美托咪定和异氟醚复合了右美托咪定对患者术后认知功能的影响，两者之间差异无统计学意义(P>0.05)。

右美托咪定作为临床常用麻醉药物，在手术中具有镇静、镇痛及维持患者心血管功能等作用，通常情况下作为一种辅助麻醉药物与全身麻醉药物合用，可有效地减少躁动、寒战等众多不良反应[6]。本研究结果显示，复合使用右美托咪定进行全身麻醉能有效降低七氟醚或者异氟醚导致的POCD。尽管近期有研究发现在全身麻醉手术中，右美托咪定有保护大脑的功效，但具体机制仍不明确[7]。有关七氟醚和异氟醚导致POCD的相关机制研究，目前认为主要是因为七氟醚和异氟醚诱发了过度的炎性反应，造成神经元死亡增加，导致POCD发生[8]。有研究表明，右美托咪定能改善神经性炎性，降低神经元死亡[9]。以上研究提示，复合右美托咪定进行全身麻醉能有效降低七氟醚或异氟醚导致的POCD，其机制可能是通过调控炎性反应进而减低神经元死亡数量而实现，但具体机制仍待进一步研究。

另外，与前期研究发现一致，本研究也发现术后24 h之内，采用七氟醚进行全身麻醉术造成的POCD发病率要稍低于异氟醚[10]。这种差异可能与这2种吸入性麻醉药物对脑细胞有不同的影响[11]。有研究表明，当给予新生小鼠重复的异氟醚暴露会导致小鼠出现认知功能损伤，而重复暴露七氟醚则无显著性影响[12]。说明七氟醚和异氟醚对术后患者的认知功能影响可能存在差异，这也需下一步多中心、大样本的临床试验进行验证。

综上所述，LC的老年患者采用七氟醚进行全身麻醉对患者术后认知功能的影响要稍低于异氟醚，而当七氟醚或异氟醚复合右美托咪定进行全身麻醉，都可有效降低全身麻醉对患者术后认知功能的影响，表明针对老年LC患者，复合右美托咪定进行全身麻醉可能是一种优选的方式。本研究不足之处是样本量不够大，且只是单中心研究。其次，本研究纳入标准只包括行LC手术的老年患者，针对其他全身麻醉手术还有待进一步研究。