2012―2016年重庆市某院临床分离主要病原菌分布及耐药性变迁

蔡 伟，彭愉航，余雪梅，李代昆，吴茳凌，吴啸天，薛建江△

(1.重庆医科大学附属大学城医院检验科,重庆 410331；2.重庆医科大学检验系,重庆 410331)

随着临床抗菌药物的大量应用，致使近年来临床分离病原菌的耐药性越来越严重，尤其在广谱抗菌药物的长期使用下，部分细菌的耐药性也随时间的推移发生了变化[1]。由于病原菌的分布及耐药性存在地区差异，定期回顾分析某地区临床送检标本分离的主要病原菌的分布及其耐药性变迁，有助于该地区临床合理应用抗菌药物和制定耐药菌的防治策略。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 某院为重庆市西部新城——大学城片区唯一的一所3级医院，医疗范围覆盖整个大学城片区。收集该院2012年1月1日至2016年12月31日各病区送检的临床感染性标本经培养、分离、鉴定及药敏试验的所有数据，将鉴定结果阴性及来自同一患者的重复病原菌株剔除。

1.2仪器与试剂 采用法国梅里埃ATB Expression系统及配套ID32E、ID32GN板条进行细菌鉴定，药物敏感最小抑菌浓度(MIC)试验使用ATB Expression系统配套的ATBG-5、ATBPSE-5药敏板条，并应用美国实验室标准化研究所(CLSI)规定的标准判定抗菌药物的敏感性。质控菌株金黄色葡萄球菌ATCC25923、大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC700603由重庆市临床检验中心提供。

1.3方法 依照《全国临床检验操作规程(第4版)》要求对细菌进行培养分离。采用法国生物梅里埃ATB Expression系统操作说明对分离的病原菌进行鉴定及药敏试验。产ESBLs由CLSI推荐的纸片筛选法和酶抑制剂增强纸片法进行确认试验。

1.4统计学处理 采用WHONET5.6统计软件进行细胞耐药性统计分析，耐药率之间的显著性比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1临床分离的病原菌结果比较 送检标本共19 974例，其中3 839株细菌培养结果为阳性，阳性率19.2%。最终分离的非重复病原菌2 453株，其中革兰阴性杆菌1 103株(45.0%)、革兰阳性球菌604株(24.6%)、真菌746株(30.4%)。主要病原菌排名前5位依次为白色假丝酵母菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌属。见表1。

表1 2012―2016年临床分离病原菌结果比较

注：―表示无数据

表2 病原菌标本来源结果比较(n)

注：―表示无数据

2.2检出病原菌标本来源结果比较 痰液标本占分离病原菌标本总数的65.6%，为检出病原菌的主要来源，其他依次是分泌物(10.5%)、脓液(7.7%)、大便(6.9%)，其中心脏呼吸中心送检痰液占痰液标本总数的75.0%。见表2。

2.2.1痰液标本革兰阴性杆菌的耐药性 痰液标本为该院检出病原菌的主要来源，大肠埃希菌对阿米卡星保持高度敏感，耐药率自3.57%缓慢增长至11.25%，对头孢噻吩敏感率偏低，其耐药率大于70.00%,且逐年上升。肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌对广谱β-内酰胺类抗菌药物保持高度的耐药性，耐药率平均高达88.4%和99.5%，肺炎克雷伯菌对美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦等抗菌药物的耐药率普遍维持在较低水平(0～37.14%)，对其他抗菌药物耐药率都超过60.00%且呈升高趋势。铜绿假单胞菌对多粘菌素E、头孢他啶、妥布霉素等抗菌药物保持高度敏感(<20.0%)，对环丙沙星、庆大霉素的耐药率呈上升趋势。见表3。

注：AK表示阿米卡星;AMC表示阿莫西林/克拉维酸;AMX表示阿莫西林;CAL表示头孢他啶;CF表示头孢噻吩;CFT表示头孢噻肟;CFX表示头孢西丁;CIP表示环丙沙星;CTX表示头孢噻肟;CXM表示头孢呋辛;FEP表示头孢吡肟;FOX表示头孢西丁;GM表示庆大霉素;IMI表示亚胺培南;MEM表示美罗培南;NET表示奈替米星;PIP表示哌拉西林;TCC表示替卡西林/克拉维酸;TIC表示替卡西林;TOB表示妥布霉素;TSU表示复方磺胺甲噁唑；TZPP表示哌拉西林/他唑巴坦；―表示无数据

2.2.2痰液标本革兰阳性球菌耐药性 常见革兰阳性球菌都对万古霉素保持高度敏感(0～11.00%)，对奎奴普汀/达福普汀耐药率较低(0～38.89%)，呈逐年升高趋势。葡萄球菌对米诺环素、呋喃妥因等药物的耐药率低于7.00%，表皮葡萄球菌对红霉素、克林霉素耐药率逐年升高，金黄色葡萄球菌对红霉素耐药率保持在60.00%。肠球菌属对利福平的耐药率由16.67%增长至33.93%，对呋喃妥因耐药率由0.00%增长至21.43%，总体耐药率偏低但呈逐年增高趋势。化脓性链球菌对抗菌药物的耐药率普遍偏高且逐年上升。4种主要革兰阳性球菌对多种抗菌药物的耐药率比较，差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

抗菌药物肠球菌属2013年(n=7)2014年(n=8)2015年(n=30)2016年(n=56)化脓性链球菌2012年(n=2)2013年(n=6)2014年(n=7)2015年(n=14)2016年(n=18)CLI100.0---50.040.028.671.461.1E50.075.064.580.4100.066.757.192.994.4FTN012.59.7721.4-----FUC---------GM33.312.56.728.6-----LEV42.925.0-------LVX0-53.350.0040.0-42.972.2MN---------NOR---------OX---------PEN50.0-20.028.6100.040.000-QDA12.506.533.950.050.0028.638.9RIF16.712.525.833.9-----TEC0000-----TET062.546.771.4100.075.057.164.355.6TPN---------TSU100.0---50.0100.0057.10VA000050.000011.1

注：CLI表示克林霉素;E表示红霉素;FTN表示呋喃妥因;FUC表示夫西地酸;GM表示庆大霉素;LEV表示左旋氧氟沙星;LVX表示左氧氟沙星;MN表示米诺环素;NOR表示诺氟沙星;OX表示苯唑西林;PEN表示青霉素;QDA表示奎奴普汀/达福普汀;RIF表示利福平;TEC表示替考拉宁;TET表示四环素;TPN表示替考拉宁;TSU表示复方磺胺甲噁唑；VA表示万古霉素；―表示无数据

2.3痰液标本分离的常见真菌的耐药性 光滑假丝酵母菌与白色假丝酵母菌对伊曲康唑、5-氟胞嘧啶等抗真菌药物全部敏感；热带假丝酵母菌对两性霉素B、5-氟胞嘧啶高度敏感，对伊曲康唑、氟康唑等抗菌药物的耐药率逐年增高。见表5。

表5 痰液标本分离常见真菌对抗菌药物的耐药率(%)

注：5FC表示5-氟胞嘧啶;AMB表示两性霉素B;FCA表示氟康唑;ITR表示伊曲康唑;KET表示酮康唑;VOR表示伏立康唑；―表示无数据

3 讨 论

本研究送检标本共19 974例，其中3 839株细菌培养为阳性，阳性率为19.2%。分离非重复病原菌2 453株，其中革兰阴性杆菌为优势菌，占45.0%，革兰阳性球菌占24.6%，真菌占30.4%，低于吴殿水等[1]报道的标本阳性率。该院分离的主要病原菌为革兰阴性杆菌，符合其他医院病原菌总体分布趋势[2]。分离的主要病原菌排名前5位依次为白色假丝酵母菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌属，与四川省人民医院和北京协和医院统计的病原菌检出顺序有所不同[3-4]。该院分离的革兰阴性杆菌由多至少分别是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食假单胞菌，分离的革兰阳性球菌排前4位的依次是凝固酶阴性球菌、肠球菌属、化脓性链球菌、金黄色葡萄球菌，分离的白色假丝酵母菌、光滑假丝酵母菌、热带假丝酵母菌占真菌的75.0%，与重庆医科大学附属第一医院和《中国抗生素杂志》等报道结果也有所不同，表明了细菌分布的地域性差异[5-6]。

本研究结果表明，临床分离的革兰阴性杆菌占病原菌总数的45.0%，痰液标本为主要来源，其中肺炎克雷伯菌占8.1%，大肠埃希菌占13.1%。大肠埃希菌对哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星等抗菌药物一直较为敏感(<20.0%)，而对头孢噻吩、替卡西林等高度耐药。肺炎克雷伯菌对阿米卡星、庆大霉素等耐药率较低，与其他病原菌耐药研究相关文献[7]相符，而对头孢噻吩、哌拉西林等耐药率呈逐年增高趋势。值得注意的是2016年迅速增长至50.0%以上，应当严格控制该类抗菌药物的使用。超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)是一种由质粒介导的β-内酰胺酶，除了对头孢菌素类、青霉素类、单环β-内酰胺类等抗菌药物耐药以外，产ESBLs细菌常同时携带其他抗菌药物，如磺胺类、喹诺酮类、氨基糖苷类等耐药基因而多重耐药[8]。1983年首次发现ESBLs以后，世界各地临床分离检测出的产ESBLs革兰阴性杆菌越来越多，由于地域性差异和抗菌药物选择的压力不同，导致各个区域产ESBLs革兰阴性杆菌的耐药性变迁也具有一定的差异。该院5年内产ESBLs大肠埃希菌的阳性率绝大部分为40.0%～50.0%，产ESBLs肺炎克雷伯菌的阳性率普遍为10.0%～20.0%，均低于以往的报道[9-10]。该院是重庆市西部新城片区一所新建立的三甲医院，自2011年运营以来，严格按照原卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》，合理、规范化使用抗菌药物并加强对β-内酰胺类抗菌药物使用的管理[11]。据相关报道，第3、4代头孢菌素容易诱发产ESBLs菌株，该院也应该进一步加强对第3、4代头孢菌素用药的管理[12]。本研究分离的产ESBLs大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌检出率均低于其他部分地区，表明该院对ESBLs肠杆菌科细菌的监控与防治工作有所成效，产ESBLs肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药率极低，提示临床可以根据实验室的药敏报告合理选用碳青霉烯类抗菌药物治疗感染[11]。而分离的非发酵革兰阴性杆菌主要有铜绿假单胞菌(5.4%)、鲍曼不动杆菌(2.7%)、嗜麦芽窄食假单胞菌(2.2%)，此类细菌常表现出多重耐药和泛耐药性，其耐药机制与抗菌药物作用靶位的改变、外膜通透性改变、主动外排系统过度表达、产生修饰酶或灭活酶，以及形成生物膜等多种因素有关[13]。铜绿假单胞菌对头孢吡肟、阿米卡星的耐药率增长缓慢(<20.0%)，对庆大霉素、环丙沙星的耐药率在2016年增长超过30.0%，对β-内酰胺类抗菌药物(除头孢他啶)的耐药率为15.0%，但对多粘菌素E、亚胺培南等药物保持高度敏感。如果临床上不重视药敏结果，盲目经验性治疗非发酵菌引起的感染，可能会加速多重耐药菌的出现。

本研究结果显示临床分离的主要革兰阳性球菌为化脓性链球菌、凝固酶阴性球菌、肠球菌属、金黄色葡萄球菌。金黄色葡萄球菌、肠球菌属、表皮葡萄球菌对奎奴普汀/达福普汀等药物保持高度敏感，葡萄球菌对青霉素的耐药率高达90.0%。该院5年耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)平均检出率分别为32.9%和81.3%，检出率近年来均低于其他部分地区，可能与该院坚持实行“中心制”模式密切相关，使检验医师、临床药师参与临床诊疗，对实施院感防控工作，解读药敏结果及合理应用抗菌药物发挥了重要作用。分离的化脓性链球菌对青霉素高度敏感，表明可继续首选青霉素治疗该菌引起的感染。肠球菌属对替考拉宁和万古霉素天然敏感，对奎奴普汀/达福普汀较为敏感(28.57%～38.89%)，但尚未检测出耐万古霉素肠球菌，与郭爱萍等[14]报道一致。本研究检出的肠球菌属对万古霉素的耐药率也与其他文献[15]报道基本一致。

本研究分离的真菌构成比仅次于革兰阴性杆菌，且分布广泛，主要有光滑假丝酵母菌、白色假丝酵母菌、热带假丝酵母菌。光滑假丝酵母菌和白色假丝酵母菌对抗菌药物敏感(0～0.6%)，热带假丝酵母菌对5-氟胞嘧啶、两性霉素B高度敏感，应对诊断为真菌类感染及抗真菌感染的治疗予以足够的重视。

综上所述，通过对该院近5年临床分离主要病原菌的分布及耐药性进行回顾分析，提示真菌检出率较高，仅次于分布最广的革兰阴性杆菌。检出肠杆菌科细菌中大肠埃希菌对哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉维酸等抗菌药物保持敏感(<20.0%)，肺炎克雷伯菌对美罗培南耐药率极低，但近年来对头孢噻吩、头孢呋辛等的耐药率明显上升。铜绿假单胞菌近年来耐药率升高明显，但仍对碳青霉烯类、妥布霉素等高度敏感。耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌与耐甲氧西林金黄色葡萄球菌检出率均低于其他区域，对万古霉素、替考拉宁高度敏感。化脓性链球菌对青霉素保持高度敏感，尚未检出耐万古霉素肠球菌与耐万古霉素金黄色葡萄球菌。定期回顾性分析临床主要病原菌的分布与耐药，可为临床医师提供可靠的耐药性监测数据，临床医师也可通过循环或轮换抗菌药物的使用等途径，有效避免因抗菌药物选择性压力过大而产生耐药，另一方面，优先选取与病原菌抗菌活性相匹配的低耐药可能性药物治疗不同病原菌，可有效降低细菌对抗菌药物的耐药性。