两种修补术式对剖宫产术后子宫切口憩室患者月经恢复情况、再次宫内妊娠率及术后复发率的影响

王燕 郑婧

近年来随着我国剖宫产率逐年升高，剖宫产术后子宫切口憩室(previous caesarean scar defect，PCSD)发生人数亦不断增加[1]；患者以月经周期延长、阴道不规则流血及腰骶酸痛为主要临床表现[2]，部分患者发生切口憩室妊娠，严重威胁生命安全。目前手术修补方案被广泛用于PCSD临床治疗[3]，但在具体术式选择方面尚缺乏明确定论。本次研究以我院2012年2月—2014年7月收治PCSD患者共120例作为研究对象，分别行宫腹腔镜联合修补术式和经阴道修补术式治疗，比较两组患者围手术期临床指标，月经恢复效果，治疗前后子宫憩室宽度和深度，再次宫内妊娠率及复发率等，探讨两种修补术式对PCSD患者月经恢复情况、再次宫内妊娠率及复发率的影响，现报道如下。

对象与方法

1.对象：研究对象选取我院2012年2月—2014年7月收治PCSD患者共120例，其中行宫腹腔镜联合修补术式68例设为宫腹腔镜联合修补术组，行经阴道修补术式共52例设为阴道修补术组；宫腹腔镜联合修补术组患者年龄28～37岁，平均年龄为(33.2±2.4)岁，平均孕次(2.9±0.9)次，剖宫产至发病时间(1.4±0.4)年，流血时间12～19 d，平均时间为(15.3±2.2)d，憩室长度9～20 mm，平均(12.4±3.1)mm，憩室宽度6～13 mm，平均(9.1±1.4)mm，其中中度27例，重度41例；经阴道修补术组患者年龄26～36岁，平均年龄为(33.0±2.4)岁，平均孕次(2.9±0.9)次，剖宫产至发病时间(1.5±0.4)年，流血时间10～19 d，平均时间为(15.1±2.1)d，憩室长度9～18 mm，平均(12.3±3.1)mm，憩室宽度6～15 mm，平均(9.2±1.4)mm，其中中度20例，重度32例；两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.纳入标准：①经阴道超声检查剖宫产切口位置宫腔内存在突向肌层无回声区；②子宫输卵管造影可见子宫前壁下段存在向外凸起憩室样结构；③年龄20～40岁；④研究方案经医院伦理委员会批准；⑤患者或家属知情同意。

3.排除标准：①轻度PCSD；②子宫内膜病变；③可引起类似症状妇科疾病或血液系统疾病；④严重脏器功能障碍；⑤临床资料不全。

4.治疗方法：两组患者均在月经结束后1周内行手术治疗；宫腹腔镜联合修补术组患者采用宫腹腔镜联合修补术式，即在全麻下分别于麦氏点、反麦氏点及脐左侧约8 cm位置处建立操作孔，常规建立气腹；腔镜下探查腹腔及子宫下段，向下推压膀胱至阴道前穹窿处；再放置宫腔镜明确子宫切口憩室位置及范围，提拉子宫下段菲薄处并将憩室彻底剪除，有效电凝止血后缝合肌层及膀胱反折腹膜[4]。经阴道修补术组患者采用经阴道修补术式治疗，即在硬膜外麻醉下取膀胱排空截石位，阴道拉钩及宫颈钳辅助下有效暴露宫颈、阴道前穹窿；待有效分离膀胱宫颈间隙后确定并暴露子宫瘢痕组织[5]，彻底切除薄弱凹陷处，清除残留血液及凝血块，依次缝合腹膜及阴道切口。

5.观察指标：①记录患者围手术期临床指标，包括手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后阴道流血时间及住院时间，计算平均值；②月经恢复效果评价标准[6]：显效，月经时间<7 d；有效，月经时间较之前缩短2 d以上，但仍>7 d；无效，月经时间未见缩短；③采用经阴道超声测量子宫憩室宽度和深度，计算平均值；④随访12个月，记录患者再次宫内妊娠例数和术后复发例数，计算百分比。

结果

1.两组患者围手术期临床指标比较：经阴道修补术组手术时间显著短于宫腹腔镜联合修补术组；宫腹腔镜联合修补术组术中出血量、术后阴道流血时间及住院时间均显著优于经阴道修补术组；两组患者术后肛门排气时间比较差异无统计学意义。见表1。

表1 两组患者围手术期临床指标比较

注：与宫腹腔镜联合修补术组比较，*P<0.05

2.两组患者月经恢复效果比较：两组患者月经恢复效果比较差异无统计学意义。见表2。

3.两组患者治疗前后子宫憩室宽度和深度比较：两组患者治疗后子宫憩室宽度和深度组间比较差异无统计学意义；两组患者治疗后子宫憩室宽度和深度均小于治疗前，差异有统计学意义。见表3。

表2 两组患者月经恢复效果比较

表3 两组患者治疗前后子宫憩室宽度和深度比较(mm)

注：与治疗前比较，*P<0.05

4.两组患者再次宫内妊娠率和术后复发率比较：两组患者再次宫内妊娠率和术后复发率比较差异无统计学意义。见表3。

表4 两组患者再次宫内妊娠率和复发率比较比较[例(%)]

讨论

作为剖宫产术后常见并发症类型之一，PCSD是指因子宫切口愈合迁延或障碍而导致形成与宫腔相连凹陷；流行病学研究显示，PCSD发生率约为4%～10%[7-8]。目前医学界对于PCSD发生机制尚未完全阐明，大部分学者认为子宫切口愈合不良、血供障碍、局部感染及多次剖宫产与其关系密切[9，10]。PCSD患者子宫下段瘢痕组织凹陷形成活瓣效应，易导致血流于该部位积聚，进而诱发经期延长、阴道流血不尽等临床症状，亦是子宫疤痕妊娠发生重要危险因素之一[11]，严重影响患者身体健康及生活质量。目前外科手术方案已成为PCSD主要治疗手段，其中以宫腹腔镜联合修补术式与经阴道修补术式最为常见[12-13]，但选择何种可使患者获得最佳临床收益尚存在一定争议。

近年来腔镜微创技术被广泛用于妇科临床治疗，其中宫腹腔镜联合修补术式治疗PCSD可有效提高手术视野清晰度，准确判断病变位置及范围，对于保证瘢痕切除效果具有重要意义[14]；同时术中直视下明确脏器毗邻关系，通过充分下推膀胱可减少对周围脏器不必要损伤，特别适合于盆腔严重粘连患者[15]；但需要注意该术式对于手术操作及麻醉要求较高，且治疗费用相对昂贵[16]。而经阴道修补术式通过自然腔道完成手术，术中操作简单，可彻底切除病变位置，相较于传统开放手术创伤程度降低，术后恢复时间显著加快，同时手术无需特殊设备辅助，有助于降低患者总治疗费用[17，18]。但大量临床研究显示，因手术视野较为狭窄，操作清晰度下降，部分盆腔严重粘连或合并宫颈肌瘤患者行经阴道修补术过程中，常无法有效分离膀胱宫颈间隙时，周围脏器医源性损伤、阴道出血及盆腔感染风险明显增加[19，20]。

本次研究结果中，经阴道修补术组患者手术时间显著短于宫腹腔镜联合修补术组，说明经阴道修补术式用于PCSD治疗术中操作较为简便，手术用时更少；而宫腹腔镜联合修补术组患者术中出血量、术后阴道流血时间及住院时间均显著优于经阴道修补术组，说明宫腹腔镜联合修补术式治疗PCSD有助于减少术中创伤，加快术后恢复进程，与以往研究结果相一致[21]；两组患者月经恢复效果，治疗后子宫憩室宽度和深度，再次宫内妊娠率及复发率比较差异无统计学意义，则提示两种修复术式治疗PCSD在近远期疗效方面较为接近，笔者认为研究中涉及术式均适用于PCSD特别是具有生育要求患者。

综上所述，宫腹腔镜联合修补术式与经阴道修补术式对PCSD临床疗效接近，但宫腹腔镜联合修补术式可有效降低术中创伤程度，缩短术后阴道流血时间和住院时间，而经阴道修补术式则具有术中操作简便，用时较短等优势；但因入选样本量不足、随访时间短及单一中心等限制，所得结论还有待进一步研究证实。