孕产妇高龄与不良妊娠及分娩结局的关系

胡美娜 邹晓璇 赵银珠 赵温

高龄孕产妇(advanced maternal age，AMA)是指分娩年龄满35岁及以上的孕产妇。随着我国生育政策的调整，高龄孕产妇的比例呈现逐年上升的趋势，高龄孕产妇发生妊娠合并症及并发症、分娩并发症及新生儿不良结局等的风险均会有所升高[1-3]。“全面二孩”放开以来，40岁及以上的高龄孕产妇明显增加。本研究通过对北京市海淀区3家医院2016年11月1日—2016年12月31日期间分娩的产妇妊娠及分娩情况进行分析，探讨“全面二孩”政策实施后，高龄孕产妇的变化及其不良结局的发生风险，为促进围产保健管理工作提供建议。

对象与方法

一、对象

收集2016年11月1日—2016年12月31日在北京市海淀区3家医院住院分娩的产妇相关资料，包括产妇的人口学信息、产科相关合并症和并发症及围产儿基本状况等。纳入标准为妊娠满28周及以上的产妇，妊娠28周以下无论是否活产均排除在外，最终纳入研究的产妇共2 335例。

二、方法

1.研究医院：选取北京市海淀区分娩量较大的3家公立医院，其中1家二级医院为北京市海淀区妇幼保健院，因该院年分娩量是其他2家医院的近2倍，故在其中4个产区中随机抽取2个产区；2家三级医院分别为北京大学第三医院和中国人民解放军海军总医院。在征得产妇知情同意后，对调查点的所有产妇进行调查。

2.资料收集方法：采用问卷形式收集资料，问卷中的产妇家庭一般情况、婚姻状况、家庭人均年收入、孕前及分娩时体重、身高及既往生育子女情况等由调查员通过与产妇面对面询问获得。孕产史、本次妊娠相关合并症及产科并发症、本次分娩的围产儿基本状况等由调查者通过抄录产科病历获得。所有调查员在调查前均经过统一培训。

3.诊断标准：(1)妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、产后出血、前置胎盘、早产的诊断标准均参照《妇产科学》(第8版)[4]；(2)超重和肥胖：体质指数(body mass index,BMI)计算公式为体重/身高2(kg/m2)，24≤BMI<28 kg/m2为超重，BMI≥28 kg/m2为肥胖[5]。(3)巨大儿：出生体质量≥4 000 g(4)低出生体质量儿：出生体质量<2 500 g。(5)新生儿转新生儿ICU(neonatal ICU，NICU)：指新生儿在住院期间因低出生体质量、新生儿窒息、病理性黄疸等原因转入NICU。

4.统计学处理:采用EpiData 3.1建立数据库，双录入并进行逻辑检错。采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。计数资料采用频数及百分率表示，组间比较用χ2检验。采用logistic回归分析，以<35岁的非高龄组产妇为参照组，计算其他年龄组不良妊娠结局发生的风险比值比(odds ratio，OR)及其95%可信区间(confidence interval，CI)。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、不同年龄组产妇基本情况比较

本次调查的2 335例产妇平均分娩年龄为(32.5±4.1)岁。分娩年龄<35岁者占69.4%(1 621/2 335)；35岁以上高龄产妇占30.6%(714/2 335)：其中35～39岁者占25.3%(591/2 335)；≥40岁者占5.3%(123/2 335)。

高龄产妇中，本市户籍、本科及以上学历、夫妇一方为国家机关或企事业单位、家庭人均收入>10万者的比例均高于非高龄产妇，差异有统计学意义(P<0.05)。3组产妇比较，孕前超重和肥胖、IVF-ET、瘢痕子宫的比例随产妇年龄增加而上升；初孕妇及初产妇的比例则随产妇年龄增加而降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同年龄组产妇基本情况比较[例(%)]Table 1 Comparison of basic characteristics by age group [n(%)]

*compared between <35 years and 35～39 years; compared between <35 years and ≥40 yearsP<0.05

二、不同年龄组产妇妊娠合并症及并发症发生率比较

3组产妇比较，≥40岁组产妇妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病和前置胎盘的发生率最高，<35组产妇的发生率最低，35～39组产妇的发生率居于两者之间，差异有统计学意义(P<0.05)。3组产妇甲状腺疾病、中重度贫血、产后出血和胎盘植入的发生率比较，差异无统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同年龄组产妇妊娠合并症及并发症发生率比较[例(%)]Table 2 Comparison of incidence of pregnancy complications by age group [n(%)]

*compared between <35 years and 35～39 years; compared between <35 years and ≥40 yearsP<0.05

三、不同年龄组产妇不良分娩结局发生率比较

3组产妇比较，35～39岁组和≥40岁组产妇剖宫产的发生率高于<35岁组；≥40岁组产妇新生儿转NICU的发生率高于<35岁组，差异有统计学意义(P<0.05)。3组产妇早产儿、巨大儿及低出生体质量儿的发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

四、高龄孕产妇不良妊娠及分娩结局的发生风险

对3组产妇不良妊娠及分娩结局单因素分析有统计学意义的变量进行Logistic回归分析，结果显示在校正孕前BMI、孕次、产次、IVF-ET因素后，与<35岁组产妇比较，35～39岁组和≥40岁组产妇妊娠期糖尿病的发生风险分别增加0.89倍、2.12倍，妊娠期高血压疾病的发生风险分别增加0.55倍、1.12倍，剖宫产的发生风险分别增加0.64倍、0.52倍，差异有统计学意义(P<0.05)。此外，≥40岁组产妇分娩的新生儿转NICU的风险高于<35岁组产妇，差异有统计学意义(P<0.05)。3组产妇前置胎盘的发生风险比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表3不同年龄组产妇不良分娩结局发生率比较[例(%)]
Table3Comparison of the incidence of adverse delivery outcomes by age group[n(%)]

Adverse outcomes<35(n=1621)35～39(n=591)≥40(n=123)Cesarean section∗534(32.9)303(51.3)65(52.8)Preterm birth120(7.4)48(8.1)14(11.4)Macrosomia81(5.0)38(6.4)6(4.9)Low birth weightinfant104(6.4)36(6.1)11(8.9)Neonatal to NICU∗103(6.4)39(6.6)16(13.0)

*compared between <35 years and 35～39 years; compared between <35 years and ≥40 yearsP<0.05

表4 高龄孕产妇不良妊娠及分娩结局的发生风险Table 4 Risk of adverse pregnancy and delivery outcomes by advanced maternal age

*P<0.05,adjusted by pre-pregnancy BMI,pregnant times,delivery times and IVF-ET

讨 论

一、高龄孕产妇的生育状况

目前，随着社会经济的发展和生育观念的转变，孕产妇年龄增长已成为世界性趋势。在美国，高龄初产妇的比例从2000年的7.4%上升至2014年的9.1%[6]。在德国和韩国，初产妇平均生育年龄为30岁左右；而在英格兰和威尔士，1981年至2012年期间，35岁以上生育的女性已经翻了一番[7]。日本近期报告的高龄妊娠比例达到28.1%，且2015年的数据显示，40～45岁和45岁以上高龄孕产妇的比例也有所增加，分别为5.2%和0.1%[8]。2011年我国报道的高龄孕产妇比例为10.1%[9]，2016年已达到20.5%[2]，这与我国2016年1月1日开始实施“全面二孩”生育政策密切相关。

本研究中，产妇的平均分娩年龄为32.5岁，≥35岁的高龄产妇所占比例为30.6%，其中35～39岁组和≥40岁组的产妇比例分别为25.3%和5.3%，远高于以往国内的报道。分析原因主要是由于本次调查的产妇分娩时间为2016年11月—2016年12月，而该时间段正是符合“全面二孩”政策生育二胎的高龄孕产妇分娩的高峰时期；另一方面，由于本研究参与调查的3家公立医院，其中有2家为危重孕产妇抢救中心(三级医院)，接诊的高龄高危孕产妇较多，可能导致产妇平均分娩年龄和高龄比例比实际情况偏高。本研究显示，孕产妇孕前超重和肥胖、IVF-ET及瘢痕子宫的发生率均随产妇年龄的增加而上升，与许多报道相符[2,10]。

二、高龄孕产妇不良妊娠及分娩结局的发生风险

本研究显示，高龄产妇妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、前置胎盘、剖宫产及新生儿转NICU的发生率均高于<35岁的非高龄产妇。在校正混杂因素(孕前BMI、孕次、产次及IVF-ET)后，与非高龄产妇比较，高龄产妇的不良妊娠和分娩结局包括妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、剖宫产、新生儿转NICU的发生风险均增加。这与国内外许多研究结果一致。

Oqawa等[8]对日本全国围产期数据库中365 417名产妇进行的横断面研究指出，与30～34岁的妇女相比，高龄妊娠特别是年龄≥45岁的孕产妇，不良妊娠结局如子痫前期、前置胎盘、剖宫产的发生风险更高。英国的一项多中心队列研究[11]显示，高龄孕产妇出现妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、产后出血、剖宫产、早产等妊娠期合并症和并发症的可能性高于适龄孕产妇。然而，经调整多胎妊娠和辅助受孕后，高龄孕产妇仅妊娠期糖尿病、剖宫产和新生儿入住ICU发生的风险增加。我国学者刘晓莉等[9]的研究显示，≥40岁的高龄孕产妇，其妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、前置胎盘的发生风险是25～29岁组的3倍以上。

本研究显示，分娩年龄为35～39岁和≥40岁的产妇，其妊娠期糖尿病的发生风险分别是非高龄组产妇的1.89倍、3.12倍，妊娠期高血压疾病的发生风险分别是非高龄组产妇的1.55倍、2.12倍。妊娠期糖尿病和妊娠期高血压疾病的发生风险随产妇年龄增加而上升。糖尿病的发生除遗传因素外，肥胖和年龄增加是重要的危险因素。随着年龄的增长，女性BMI逐渐增加。母亲孕前超重和肥胖与妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、产后出血、早产、剖宫产等各种不良妊娠结局的风险增加有关[12]。另外，随着年龄增加，动脉内膜出现增厚及粥样斑块改变，造成血管壁弹性减弱，多种因素均可导致高龄孕产妇妊娠期高血压疾病发生的风险增加[2]。

本研究中，35～39岁组和≥40岁组产妇剖宫产的发生风险分别是非高龄组产妇的1.64倍、1.52倍。这可能与高龄孕产妇妊娠合并症及并发症较多、会阴及盆底组织弹性较差、子宫功能障碍以及身体素质相对欠佳有关[13]。此外，由于高龄孕产妇年龄偏高、胎儿“宝贵”，不愿承担自然分娩的风险，自己要求剖宫产，而医师出于安全及医疗环境的考虑，选择放宽剖宫产指征[2]。以上种种原因均导致高龄孕产妇的剖宫产率增加。

研究表明[12,14]，高龄孕产妇发生早产、新生儿窒息及新生儿疾病等的比例较高，新生儿转入NICU的发生率增加。本研究中，≥40岁的高龄产妇分娩的新生儿转入NICU的发生风险是非高龄产妇的2倍。高龄孕产妇的妊娠合并症及并发症发生率增高，是导致新生儿不良结局发生的主要因素[15]。

三、加强高龄孕产妇管理，保障母婴安全

全面放开二胎政策实施以来，针对高龄孕产妇存在的风险，各级妇幼保健机构、各助产医疗机构要积极建立再生育咨询门诊，加强对高龄妇女的健康咨询和指导，规范提供生育力评估、备孕指导、妊娠风险提示等系列服务。产科医务人员要仔细询问高龄孕妇的孕前病史，并认真询问既往生育史，详细进行体格检查，开展孕产妇妊娠风险评估，筛查危险因素，落实高龄高危孕产妇专案管理，密切监测，积极治疗妊娠合并症和并发症。同时做好危重孕产妇和新生儿的急救、转运、用血等重要环节保障，切实加强产科和儿科医师培训，提高危重孕产妇和新生儿管理救治能力，从而保障母婴安全。

综上所述，随着生育政策的调整，高龄孕产妇比例不断上升，其不良妊娠结局的发生风险随之增加。围产保健工作者应做好高龄孕产妇的孕前宣教和指导，加强孕期管理及监测，并进行妊娠相关风险的筛查及评估，及时发现、干预影响妊娠的高危因素，防范不良妊娠结局的发生，切实保障孕产妇和新生儿安全。