健康管理 如何落地

策划／中欧卫生管理与政策中心主任 蔡江南

文／本刊记者 宁艳阳

随着人口老龄化加速、多发疾病从传染病向慢性病转化、医疗费用上涨、医保费用吃紧，公众对于疾病预防和健康管理的需要不断增大。健康管理需要基层、疾控、医院、护理等各类机构合理分工、有效协作，尤其需要“健康守门人”——基层全科医生的专业健康管理。长期以来，我国医疗卫生体系以疾病治疗为中心，大医院成为资源聚集的核心，医疗资源分布与人民需要不匹配，基层医疗人才缺乏、功能薄弱，健康管理技术手段和商业模式缺乏。在推动以疾病为中心向以健康为中心转变的过程中，将健康管理落到实处的政策着力点在哪里，社会机构如何参与并形成自己的商业模式？近日，在中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主办的“卫生政策上海圆桌会议”上，数位政策制定者、实践者就上述问题进行了深入探讨。

本期嘉宾：

中欧卫生管理与政策中心主任 蔡江南

上海市卫生计生委副主任 赵丹丹

复旦大学公共卫生学院教授 胡善联

北京鼎泰义合健康咨询有限公司创始人、董事长兼医疗总监 刘 东

米喜智享健康创始人 吴政阳

爱活力创始人兼执行董事 朱 娴

中医师“独龙针”传人 罗俊卿

健康管理管什么

胡善联：

此次国务院机构改革中，原国家卫生和计划生育委员会调整更名为国家卫生健康委员会，其更重要的职能将趋向于健康管理。由此，健康管理的概念和范畴又扩展了一步。

过去讲疾病管理，现在说健康管理，两者有什么区别？我认为，疾病管理是以患者为中心，而健康管理是以人群为中心。健康管理应该是全方位全生命周期的管理。关于全方位，应该包括疾病的发现、筛检、诊断、治疗、康复，以及更为广泛的运动、饮食等内涵。关于全生命周期，应从妊娠怀孕到死亡，其中涵盖围产期服务、新生儿服务、老年医学、临终关怀等环节。

赵丹丹：

上海的健康管理，起步于上世纪八九十年代，是从世界卫生组织的一个项目中引进的健康促进观念。2004年，上海市出台社区高血压和糖尿病管理工作规范，2010年逐渐成熟。2015年，上海市高血压管理率为50%、控制率为60%；糖尿病发现率为60%、管理率为80%。2017年，上海市出台社区健康管理工作规范。从长期实践中可以看出，健康管理应涉及疾病筛查、规范治疗、健康教育以及危险干预等方面。

健康服务谁来买单

蔡江南：

健康管理要可持续发展，如何收费、谁来买单的问题不能回避。潜在的买单方应该包括政府、基本医疗保险、商业医保和个人。健康管理的最大难点在于让公众接受这一理念，并且愿意付钱来购买服务。

健康管理中，人性的弱点会成为阻碍发展的因素。人们往往更看重短期的东西。在医疗方面，生了病看医生就是短期的需求，只要病治好了，砸锅卖铁都愿意，但是健康管理需要长期关注。然而，现实是只要当下活得健康，很少人会为长期的事情着急、花钱。人们还往往更看重享受，但健康管理的过程中，需要锻炼、运动、控制饮食，让人们管理自己的吃、费尽心思地流汗锻炼，似乎和人性有点违背。此外，人们往往要追求刺激，其中就包括很多有损健康的事情，如烟、酒。但是健康管理中，这些事情都要被管起来。

当然，人性中的有些部分也能成为推动健康管理的动力。人性是喜欢财富的，健康管理就可以利用这个特点。例如，如果人们锻炼，政府可以给予补偿、支付，国外有些国家的医保已经把健身卡纳入支付范围。在美国的健康管理体系中，公民每年做体检、锻炼，会收到一定的经济补偿和激励。人性是爱美的，做健康管理很大的动力就是要减肥。还有人性是希望得到社会尊重的，因此可以引导更注重健康管理的人得到更多尊重。

赵丹丹：

目前，包括医疗服务收费、慢病管理收费以及远程医疗收费等，都还存在一些问题，一定程度上影响了医务人员的工作积极性。此前，收费相对复杂，上海市的收费权力在发改委、物价局，对于新增的收费项目要召开听证会。国务院机构改革之后，医疗服务等收费工作纳入新组建的国家医疗保障局，期待这一新机构可以思想开放，把健康管理纳入服务收费中去。

刘东：

健康管理的收费可以分为4个层次，医保、商保、自费和国家政府购买。医保是个很大的盘子，应该积极争取。商保方面，国内外几家大型商业保险公司都已经推出税优健康险。自费比较容易实现，关键在于培养人群的消费意识。国家政府购买应是未来健康管理收费的重要方向。

社会资本进入渐成风尚

赵丹丹：

过去，申请开办口腔诊所、皮肤病医院等医疗机构的社会资本较多。最近几年，申请开办健康管理服务机构、护理站的人越来越多，企业介入也越来越频繁。对于健康管理事业来说，是一个非常好的信号。真心期望不仅是公立医院、公立社区卫生服务中心，还要有更多的社会办健康管理机构进入市场，带来更多的思想火花，打破原来的思想禁锢，推动健康管理落到实处。

当然，社会资本进入健康管理的过程，应该是以技术的形式参与，而不是单纯的资金进入，政府可以买单。在政府购买中，如何选择社会资本主体，需要审慎评估。

刘东：

标准的健康管理包括预防、保健、诊断、治疗、康复。目前，我国的大型医院往往只负责诊断治疗，有句话这样形容大医院医生“跟我谈预防和保健，对不起，没有时间；跟我谈康复，对不起，不会”。那么，谁来做这些缺失的健康管理服务呢？需要社会力量的介入。

吴政阳：

在中国创业，有一个共同体会，对比互联网和其他消费领域，医疗行业创业特别难。原因是什么？因为这个体系原本的利益格局和流转非常固化。局部创新有两个宿命，要么被扼杀，要么改变自己去适应现状。然而，在创新领域还有另外一种方式——平行创新，即不要试图打乱现有领域，而是在新的平行领域做出小生态，这一做法效率更高、成本更低；发展成熟后可以吸引原来系统的资源流转，进而将平行生态系统越做越大。比如小米手机，最初没有和华为、苹果抢用户，而是主攻低端机，用户多是学生，当学生成长起来，小米开始吸引更多的资源，这就是平行维度的创新。

未来5年，预计将有数万亿的医疗资源沉淀到社区，其中包括国家和地方的财政预算、从三甲医院出来的处方流转以及伴随着的药品、耗材和服务增值。这预示着大量的健康管理行为会沉淀到基层，未来的健康管理市场前景非常光明。

商业模式有哪些

吴政阳：

在医疗领域，有三种形态：专家顾问；流程化的标准服务；网络互助（实体社交网络+虚拟电子网络）。我们开发了一套家庭医生诊疗系统，并在此基础上做了“综合诊断服务中心+分布式服务网络”。具体而言就是把看病的过程拆解，必须由专家解决的问题，请多位专家会诊；后续可以流程化的诊疗放到下级医院或者基层去做。在基层医疗卫生机构中，家庭医生诊疗系统首先将病人分成15种慢病进行标签，然后按照年龄维度、单病种维度、小区居委会维度等进行精确化分类；随后，系统通过帮助家庭医生精准地提供患者教育和健康管理，让家庭医生更好地赢得信任。

蔡江南

赵丹丹

胡善联

刘 东

刘东：

医务社工是慢性病患者、术后康复患者等获得专业健康管理指导的媒介之一，在医疗资源紧缺的现今扮演着越来越重要的作用。

吴政阳

朱 娴

罗俊卿

医务社工如何发挥作用？对于社区门诊患者，社工的作用主要体现在健康宣教，健康需求评估、服务设计与实施，特殊人群的社区康复与社区照顾，社区健康资源开发与整合等。

对于住院患者，在住院前，医务社工可辅助患者完成转诊和评估，进行医疗知识宣教；住院过程中，可协调医患关系，降低就医障碍，随时更新患者档案，降低医疗风险和并发症的发生；出院后，可协调随访和复诊，辅助社区医疗机构解决相关问题。此外，医务社工还可保障患者就医的稳定性，协助其解决社会保障系统使用问题等。

医务社工对于医院和医生本身的作用也不可小觑。例如，可以提高患者就医满意度；协调医院提供多种支付方式，增加支付率；关注并提前介入复杂案件，预防医疗纠纷发生，协助法务降低医疗赔付，减少赔付率；减轻医疗团队工作负担，提高医疗人员工作效率，提供医疗人员心理辅导，稳定团队，提高投入产出比；提供增值服务，全面提升医院品牌价值，提高医院整体收益等。

尽管医务社工在健康管理中扮演着重要角色，但也要看到，医务社工的培养需要庞大的队伍支持，需要大量的精力和人力投入，医务社工队伍成立之后的运营和考核也困难重重。不过，应该相信，随着相关标准和政策的陆续出台，医务社工的管理会逐渐规范化，对健康管理产生的影响也将越来越大。

朱娴：

工薪阶层是中国人群组成的一大部分，虽然他们平时看似健康，但却隐藏着很多健康风险因素。相较于患病人群、康复人群、老年人群，工薪阶层的健康管理尤为重要。

来自国内的一项调研显示，80%的雇主对员工健康感到非常担忧，主要表现在缺乏运动、没有专业指导、没有健康氛围、心理压力得不到缓解。雇主为员工提供健康管理的驱动力主要有3个方面，防止重大疾病发生，避免健康问题导致的工作效率下降，控制医保成本的逐年增长。

目前，国内企业对于员工健康的投入主要有两个方面，一是体检，二是保险。如果可以拿出部分企业预算，投入到健康促进当中，重大疾病发病率可以下降，医保成本可以节省，员工士气也可以得到极大提升。

员工大部分时间是在工作场所，企业楼宇其实是员工健康教育和健康促进的最佳场所。企业员工少则数十个，多则上万个，健康教育如何覆盖他们，让他们动起来，是很大的难题。主要做法应该包括两个要点，一是改变员工意识，让他们看到运动的意义、营养的意义以及心理状态缓解的意义。二是激励，包括物质和精神层面，如建立礼品积分商城，员工运动积累可以兑换礼品等。

需要多股支持力量

赵丹丹：

健康管理的可持续发展需要建立长效的配套机制。

首先是考核机制。慢性病管理是健康管理的早期形式和重要组成。经过多年发展，上海市慢性病管理和考核系统已经非常完整，但在考核过程当中也面临问题，即考核内容和指标非常多、非常细。由于考核结果是拿指标说话的，所以全科医生在基层工作时多是围绕指标在干活。全科医生需要填很多资料、联系很多签约对象，工作量非常繁重。有人说“指标越细越不会作假”，其实不然。考核应该“以病人为中心”，看看医生到底能吸附多少病人、签约多少病人，而不是单纯地把指标细化。

再延伸一下，建立以病人为主的考核机制后，在慢病管理、健康管理的过程中，应引入社会资本和社会力量。政府作为购买方，来购买社会服务，只要符合条件，就可以进入行业，进而充分发挥社会机构的高效率。

其次，是双向转诊机制。在上海市，居民生病后首诊往往不是社区，因为不相信社区的能力。健康管理也是同样的道理，如果缺乏完善的双向转诊机制、明确的机构功能定位和能力保障，人们恐怕不会安心将健康交给家门口的社区医疗卫生机构。

此外，还有激励机制。目前，大部分的社区卫生服务中心仍然实行“收支两条线”，最大的好处在于祛除了社区机构的逐利机制，但是伴随着“大锅饭”思想的滋生。激励机制做不好，医生的积极性很受影响。上海市长宁区将家庭医生签约服务费作为全科医生绩效工资外收入，全科医生签约病人越多、服务质量越好收入就越多，对于慢性病管理、健康管理都起到很好的保障作用。

胡善联：

健康管理的内容非常广阔，这个过程中一定要有一个工具，能够把所有的信息都记录下来，比如电子信息系统。同时，既然要做健康管理，最重要的还是健康结果，比如慢性病管理中常用的规范化管理率。在医疗服务中，过去强调经济建设，现在强调品质提升，健康结果的评估也应将重点放在服务质量上面。

罗俊卿：

中医药是健康管理不可或缺的一部分。中医就是通过研究人体自身的免疫调节来达到健康的平衡状态，正契合健康管理的目的。在美国、英国等国家，中医尤其是针灸技术在被逐渐认可之后受到了很大的重视，甚至被纳入当地的医保支付范围。在中国，发展中医药推动健康管理，非常有前途。但是，如何将中西医有机地结合起来，真正落地在健康管理上还需要进一步探讨。

蔡江南：

健康管理真要落地需要好几股力量。政府的角色非常重要，包括在资金上、在政策上，如何制定市场准入门槛将对业界产生极大影响。医学、康复、管理等专业人才力量，也是基础的支撑。商业力量同样重要，可以刺激健康管理服务市场的活力，提高产业的可持续性。技术力量对于健康管理来说，可能是革命性的动力。

未来，期待整合政府的力量、专业的力量、商业的力量、技术的力量以及社会公益的力量，共同推动健康管理事业的发展。