鞍区成熟性畸胎瘤一例报道并文献复习

刘泽 冯昕 吴春发 黄忻涛 赵学明

作者单位：030001 太原，山西医科大学第一临床医学院1；030001太原，山西医科大学第一医院神经外科2

颅内生殖细胞肿瘤（germ cell tumors,GCTs）是指原发于颅内，有特殊病理性质、临床表现和治疗方法的肿瘤，起源于胚生殖细胞，分为生殖细胞瘤和非生殖细胞瘤性的生殖细胞肿瘤（non-germinomatous germ cell tumors,NG-GCTs）[1]。 颅内畸胎瘤是GCT的一种，属于NG-GCTs。颅内畸胎瘤较罕见，占颅内肿瘤的0.5%左右，约占颅内生殖细胞肿瘤的20%，多发生于儿童及青少年，男性多于女性，且多发生于颅内中线结构附近，最常发生于松果体区，其次是鞍区和其他部位，其中鞍区畸胎瘤发生率远低于松果体区，但其多为恶性肿瘤[1]。颅内畸胎瘤影像学表现复杂，容易误诊，手术切除后仍有可能复发，术后是否放化疗存在争议。山西医科大学第一医院神经外科于2016年10月27日收治1例鞍区成熟性畸胎瘤患者，并行“右翼点入路鞍区肿瘤切除术”。本文通过探讨鞍区畸胎瘤的临床特点、影像学表现、诊断及治疗，提高对颅内畸胎瘤的认识水平。现报道如下。

病例资料女性，62岁，主因“头痛1年伴双眼视力下降1月”于2016年10月就诊于山西医科大学第一医院神经外科。入院查体：神志清楚，精神差，皮肤干燥，右眼视力0.6，左眼视力0.5，左眼视乳头萎缩，无泌乳、无肢端肥大。患者存在尿崩症状。化验：性激素水平低下，甲状腺激素水平低下，泌乳素升高（正常上限的2倍），生长激素正常，促肾上腺皮质激素正常，皮质醇正常，电解质正常。CT显示鞍上池区可见等低混杂密度结节影，邻近鞍背骨质吸收破坏。MRI显示蝶鞍扩大，鞍内及鞍上可见不规则囊形长T1混杂信号影（其内可见片状短T1信号）、长T2混杂信号影（其内可见点片状稍短T2信号），病灶边界尚清，垂体受压贴于鞍底，视交叉受压上抬，病灶与右侧颈内动脉关系密切，向上向后生长，突入脚间池，脑桥及右侧大脑脚受压移位，增强后病灶囊壁明显强化，其内可见小类圆形结节强化影，病灶大小约2.5 cm×1.9 cm×3.8 cm，初步诊断为颅咽管瘤（图1）。

完善术前准备后，于2016年11月19日为患者行“右翼点入路鞍区肿瘤切除术”，术中见到鞍内为实性肿物，内有骨质、脂肪、毛发及肉芽组织，囊壁部分与周围正常组织粘连紧密，未能完全切除。鞍上区可见2个囊肿，囊壁完整。切开囊壁，分别见到黄色粘稠液体与清亮液体，因囊壁部分与周围正常组织黏连紧密，未能完全切除。病理结果回报：鞍区成熟性囊性畸胎瘤，由代表三个胚层的成熟组织组成。术后患者甲状腺功能及皮质醇偏低，给予左甲状腺素钠片与泼尼松片对症治疗，术后患者头痛及尿崩症状好转，视物模糊症状有所缓解，并于术后20 d好转出院。术后患者未行放化疗。1年后患者出现昏迷，复查发现鞍区肿瘤复发，最终短期内死亡。

讨论鞍区畸胎瘤临床症状与肿瘤的占位效应关系密切，肿瘤压迫和浸润垂体可出现垂体功能低下的症状，破坏垂体后叶引起尿崩症，多数尿崩者伴有消瘦、皮肤干燥，报道称尿崩症为大部分鞍区生殖细胞肿瘤的首发症状，该患者有尿崩症状且皮肤干燥[1]。肿瘤浸润和压迫垂体前叶，可造成内分泌功能减退，儿童表现为发育停滞，成人表现为性欲减退或女性闭经，可伴有泌乳素增高，该患者出现甲状腺激素及性激素水平降低，泌乳素增高。肿瘤压迫视交叉或视神经可出现视力视野的障碍，长期压迫可致视神经萎缩，该患者双眼视力下降，视神经萎缩可能与肿瘤压迫有关。肿瘤生长较大时可以阻塞室间孔产生颅内高压症状，若肿瘤生长至海绵窦，还可出现相应的神经症状。

颅内畸胎瘤分为3个亚型：成熟性、未成熟性、畸胎瘤恶变。成熟畸胎瘤属于良性，生殖细胞瘤和其他NG-GCTs属于恶性。成熟性畸胎瘤边界清楚，包膜完整，呈圆形、椭圆形或分叶状，仅部分与脑组织黏连紧密，切面可有大小不等的囊腔，囊内可有水样黏液或脂样物，典型的畸胎瘤是由骨骼、牙齿、脂肪、毛发、腺体、肌肉及神经组织等多种成分组成的[2]。未成熟或恶性畸胎瘤，部分包膜不完整，预示着向周围浸润生长，不易识别出软骨和骨。畸胎瘤还可用肿瘤标志物的血清学和脑脊液检查协助诊断，恶性畸胎瘤患者常出现血清和脑脊液的甲胎蛋白和人绒毛膜促性腺激素水平的升高。

颅内畸胎瘤影像学表现也极为复杂，典型CT表现为中线结构类圆形或分叶状的囊实性混杂密度肿块，可见脂肪密度与钙化。恶性畸胎瘤囊变成分、钙化、脂肪相对较少，实质部分较多。注药后肿瘤明显强化，但密度极不均匀。此病例CT显示为混杂密度结节影，与之符合。颅内畸胎瘤MRI表现为多数边界清楚，成熟性畸胎瘤边界无水肿，T2相为高信号，如有周边水肿，提示肿瘤为恶变成分或恶性畸胎瘤，平扫T1WI与T2WI均呈混杂信号，脂肪成分呈短Tl长T2信号，牙齿、骨骼、钙化呈长T1短T2信号，增强扫描可见瘤壁和实质部分明显强化[3]。Liu等[4]认为成熟型畸胎瘤多表现为多房囊状强化，即肿瘤实性部分或囊壁不均匀强化，囊腔无强化。此病例MRI为囊形长T1混杂信号、长T2混杂信号，病灶边界尚清，增强后病灶囊壁明显强化，呈多房囊状强化，与上述相符合。

图1 鞍区MRI平扫及增强扫描

由于神经影像学的特异性不高，术前极易误诊，需要与各部位发生的肿瘤相鉴别，如垂体瘤、颅咽管瘤、胶质瘤、皮样囊肿、生殖细胞瘤等[5]。此病例术前诊断为颅咽管瘤，经病理确诊为囊性成熟畸胎瘤。脂肪密度是诊断的关键，若能在肿瘤内见到骨骼、牙齿等具有特征性的组织，则更有助于诊断。鞍区生殖细胞肿瘤的确诊困难重重，组织学诊断仍是金标准，部分患者依赖活体组织检查或外科手术占位切除后的组织病理学得以诊断。传统活检方式常为开颅活体组织检查，不慎重的手术活体组织检查可以造成医源性垂体功能低下和视力受损等严重并发症。随着立体定位及腔镜技术的发展，目前的手术方式已经由传统的开放手术逐渐向创伤更小的内镜活体组织检查术发展，常用的手术入路包括内镜下经鼻蝶入路、眶上锁孔入路，随着手术方法的进步，很多患者得到了更准确的诊断[6]。

鞍区畸胎瘤多以手术治疗为主，应尽可能做到全切。但鞍区肿块常与周围组织黏连，手术全切风险大，往往只能做到部分或大部分切除[7]。术后一般主张辅以放疗，尤其是不成熟畸胎瘤和恶性畸胎瘤。放疗的作用除了可以抑制肿瘤细胞的生长外，还可以消灭其他潜行入颅的原始生殖细胞，防止其他生殖细胞肿瘤形成，放疗可显著延长患者的生存期[8]。

目前对于成熟畸胎瘤是否进行放疗存在不同的观点[9]。Sano[10]认为，成熟畸胎瘤术后也应进行放疗，进一步抑制肿瘤细胞的生长。张一等[11]主张成熟畸胎瘤术后需辅以放疗，认为放疗对延长生存期有较好的作用，其报道1例鞍区成熟畸胎瘤，与周围组织黏连紧密，行肿瘤大部分切除，术后给予放疗，随访2年，未见复发。Jakacki[12]认为，成熟畸胎瘤对放疗不敏感，放疗只能加重组织的损伤，手术全切肿瘤后不应再进行放疗。刘念等[13]认为对于未成熟或恶性变类畸胎瘤，术后可辅以放化疗，但放化疗对成熟畸胎瘤无效。关于放疗对NG-GCT的作用目前仍存在争议，目前主要趋势是放疗联合化疗，同时减少放射剂量[14]。

传统观点认为成熟性畸胎瘤手术切除后不需要进一步行其他治疗，然而临床医生的经验对畸胎瘤的治疗极为重要。王忠诚等[1]报道曾发生多例“成熟性畸胎瘤”术后很快复发，主张若肿瘤实质部分较多，呈鱼肉状，且因部分与重要结构黏连而未能全切除者或临床医生有疑问者，虽病理报告为“成熟性畸胎瘤”，也应辅以术后放化疗。此病例，手术肿瘤近全切术，术后未给予放化疗，患者在术后短期内复发。

综上所述，颅内畸胎瘤影像学表现复杂，容易误诊，手术切除后仍有可能复发，术后是否辅以放化疗，临床医生的诊断经验起着非常重要的作用。今后仍需不断总结经验，提高临床医生对颅内畸胎瘤的认识及诊疗水平。