颅内血肿清除术并发脑梗死治疗经验总结

杨锋 孙凯峰 王利文 渠瑞 孙璇 李锡昆 郭忠忠 王翀

开颅手术是治疗颅内血肿有效、快速、便捷的治疗方式，术后处理及术后并发症均关系到患者的预后。由于多数颅内血肿清除术后并发脑梗死患者有昏迷等神经系统症状，因此临床不易识别，常于病情加重或无预期改善时复查CT发现[1]。若不能早期正确诊断、及时治疗，会使患者病情进一步加重，甚至危及生命。本研究回顾分析自2010年6月至2017年12月济宁医学院附属金乡医院神经外科收治的22例颅内血肿开颅手术并发脑梗死患者的临床资料，旨在降低患者的预后风险，现报道如下。

一、资料与方法

1.一般资料：22例患者中，男性 15例，女性7例；年龄40～60岁8例，≥60岁14例，平均年龄（62±12）岁；致伤原因：自发性脑出血 10例，车祸伤9例，坠落伤3例；入院时GCS评分≤8分者17例，10～11分者 5例。

2.术前诊断：本组患者入院后均行颅脑CT检查，显示均有中线结构移位，移位＞1.0 cm 19例，0.5～1.0 cm 3例；其中基底节区血肿8例、脑叶内血肿2例、额颞顶硬膜下/硬膜外血肿7例、颞枕顶硬膜下/硬膜外血肿5例。

3.治疗：入院后1 h内全部行开颅血肿清除术，行标准去大骨瓣减压术，同时清除挫伤脑组织，早期使用钙离子拮抗剂、神经营养药物及活血化瘀药物等，并保证充分的氧供给、稳定血压等（图1A）。

图1 颅内血肿开颅手术并发脑梗死典型患者术前、术后CT图

4.预后评估：术后根据患者病情予以复查颅脑CT或MRI检查，了解颅内血肿清除情况及脑梗死面积、范围和脑血流灌注显像情况，根据影像结果指导患者用药。患者的残疾程度参照《人体损伤伤残程度分级》和生活能力评定标准。

二、结果

1.术后即刻或术后24 h复查颅脑CT：22例患者中，13例显示同侧枕叶脑梗死，5例显示同侧颞叶及额叶梗死，4例显示同侧额颞顶枕叶大面积脑梗死，形状规则，影像学资料符合大脑血管走形分布（图 1）。

2.术后3～7 d复查颅脑CT或MRI检查：脑血流灌注显像显示梗死区局部可见脑血流恢复，其中1例出现大脑中动脉供血区梗死，13例大脑后动脉供血区梗死基本均恢复，4例大脑半球梗死患者未见脑供血恢复情况。患者术后基本正常7例、轻残5例、重残3例、死亡7例。

三、讨论

颅内血肿清除术后并发脑梗死是术后并发症之一。Ganham对脑外伤后小脑幕切迹疝患者的尸解表明，多数患者均有缺血性脑损害，一般认为其由原发性脑损伤（如脑挫裂伤、脑血管损伤等）后的继发性损害导致[2]。这需要与外伤性脑梗死相鉴别，外伤性脑梗死的临床表现缺乏特异性，易被外伤的早期症状所掩盖从而造成误诊，其临床特点表现为，伤后有或无意识障碍，数小时或数天后出现头痛、恶心呕吐、偏瘫、失语、肢体麻木、眩晕、意识障碍等，或上述表现加重。对重度颅脑损伤患者，若出现用外伤无法解释的症状和体征或小脑幕切迹疝患者脑疝原因解除后意识状况无好转，应高度警惕脑梗死合并症的发生[3]。颅内血肿造成血液黏稠度增加，红细胞变形能力下降，细胞膜三磷酸腺苷酶活性下降，同时血管损伤释放组织凝血活酶，激活血浆凝血酶原转变为凝血酶，使血浆内纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进血小板黏着、聚集而形成血栓，是脑梗塞形成的内在基本因素[4-6]。

外伤造成的脑梗死患者长期血肿压迫可使脑内血管扭曲、牵拉变形等造成血管闭塞形成供血区梗塞，对于此类患者CT扫描第一次为阴性者并不能排除脑外伤性脑梗死症状[7]。颅内血肿术后是否发生脑梗死取决于脑缺血、缺氧的严重程度和持续时间，术后术区血性降解产物进入蛛网膜下腔，致神经细胞坏死及术后脑水肿进行性加重或术中损伤动脉造成脑灌注不足，促发脑梗死的形成[8-15]。若是脑疝与脑梗死双重损害必定严重影响预后。因此，尽快手术减压、争取脑疝前手术、及时复查颅脑CT及合理围手术期处理是防治重点，对患者预后有极大的影响。

手术注意事项：（1）按照标准去大骨瓣减压手术操作进行梯度减压。术中减压要彻底，注意观察开颅前后患者血压变化情况，及时补液、输血，纠正患者低血容量情况，避免患者长时间低血压状态，尤其是麻醉诱导时段，术中若发现脑肿胀情况需及时进行颅脑CT或术中超声检查，有条件的医院可行术中CT或MRI检查。注意微创手术操作，避免不必要副损伤，术后次日及时复查颅脑CT观察术后颅内情况，及时发现脑梗死并干预治疗。（2）避免应用提高血液粘滞度的药物，可于术后应用丹参制剂降低血液黏稠度。脑梗死患者需早期应用钙通道拮抗剂解除脑血管痉挛、纠正低血容量、维持正常颅内压、降低血黏度且不使用抗纤溶药物，可预防脑梗死的发生。（3）大脑半球梗死多由患者大脑中动脉或颈内动脉内膜损伤形成血栓及血管内硬化斑块脱落栓塞造成，术中患者体位摆放需合理，避免过度扭曲患者颈部，尤其是60岁以上老年人。（4）围手术期注意监测患者凝血功能，可于术前、打开硬脑膜及清除血肿后检查血D-二聚体，及时发现凝血异常，杜绝弥散性血管内凝血发生，防止微血栓形成，避免脑梗死的发生。

综上所述，颅内血肿清除术后并发脑梗死的高风险患者应提前预防、早期发现，对于确诊脑梗死的患者应早期使用钙离子拮抗剂、神经营养药物及活血化瘀药物等，并保证充分的氧供给、稳定血压等，可大幅提高抢救的成功率，降低致死致残率。