APS小组模式在剖宫产术后疼痛管理中应用的效果观察

吴向华，龚裔芳，陈雪媛，王 驰，朱扬进

(武义县第一人民医院 疼痛科，浙江 武义 321200)

剖宫产手术因切口大、术后疼痛明显，大部分患者需要镇痛处理，而术后镇痛的安全性和有效性是术后护理非常重要的环节。目前国际上尚无统一的疼痛管理模式，对于急性疼痛尤其是手术后疼痛的管理，较为成熟的是急性疼痛服务(acute pain service，APS)小组管理模式。该模式1985年最早出现在美国，以后在世界范围迅速发展，目前大部分西方发达国家在各大医院都有专门正规的APS团队[1]，在患者术后疼痛管理实践中取得了显著的效果。本研究评估APS小组管理模式在我国基层医院剖宫产术后疼痛护理中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年3月—8月在我院产科住院剖宫产后患者439例，其中常规护理(对照组)219例，APS小组管理模式(实验组)220例。对照组年龄18～46岁，平均25.21±12.03岁；实验组220例，年龄17～48岁，平均26.14±11.83 岁；两组年龄差异没有统计学意义(t=0.816，P=0.486)。2组术后均采用硬膜外自控镇痛泵给药，药物为舒芬太尼100 mg加罗哌卡因400 mg，镇痛参数为背景流量5 mL/h，单次剂量5 mL，锁定时间15 min，1 d限量30 mL，总量300 mL。

1.2 APS小组管理模式

1.2.1 APS小组 APS小组由麻醉医生、产科医生、疼痛干预专科护士、药剂师和病区护士等组成；以疼痛专科护士为基础，麻醉医生为督导，药剂师负责用药安全性及剂量督导，麻醉医生负责制定镇痛方案，包括合理选择镇痛药物及药物剂量的调整，全程督导镇痛方案实施及镇痛过程中不良反应的处理；产科医生协助麻醉师及疼痛专科护士做好术后疼痛管理及并发症处理；责任护士每日常规对术后患者进行疼痛评估、患者的心理护理、镇痛泵管理等，并将患者镇痛过程中发生的情况及时报告疼痛专科护士或医生进行处理。疼痛专科护士在术后24小时内对使用镇痛泵的患者进行疼痛评估，内容包括：疼痛评分、镇静程度(LOS)评分、是否出现不良反应、是否需要调整和补充方案等。将相关状况告知主管医生和责任护士，并在病历中记录。中度疼痛或疼痛评分≥4分需及时通知医生处理；另外通过组织培训、学习、更新知识，提高护理水平及患者的自我管理能力。

1.2.2 心理护理 术前开始对患者进行宣教，根据患者的情况，耐心讲解指导术后可能出现的疼痛及采取的措施，术后镇痛泵对术后镇痛的效果，术后再次对患者及家属详细讲解PCA的正确使用方法，可能出现的不良反应及处理方法，告知患者及时呼叫及APS服务的程序；态度和蔼诚恳，充分取得患者信任，消除患者对术后疼痛的恐惧，增强对术后治疗的信心，使患者全面配合治疗。

1.2.3 疼痛专科护理 耐心宣教术后镇痛的必要性和对术后康复的好处，使用镇痛药物可能的不良反应，教会患者术前、术后镇痛泵使用的方法及自我调控药物浓度的措施，镇痛导管的保护，防止导管脱落的方法、局部护理方法等，护士及时巡视病房、及时反馈患者信息、根据疼痛评分及时调整药物浓度、档案记录等，对照组由病房普通护士完成上述工作。

1.3 观察指标

1.3.1 镇痛效果 评价标准[2]：0～5描述性量表(verbal rating scale, VRS)：0 级 无疼痛；1级 轻度疼痛，可忍受，能正常睡眠；2级 中度疼痛，轻微干扰睡眠，需要镇痛剂；3级 重度疼痛，干扰睡眠，需要镇痛剂；4级 剧烈疼痛，干扰睡眠较重，伴有其他症状；5级 无法忍受，伴有其他症状或被动体位。镇痛效果分三个级别，其中0级表示镇痛效果明显，Ⅰ级表示有镇痛效果，Ⅱ～Ⅲ级表示无镇痛效果。镇痛有效率=(0级+Ⅰ级)/总例数×100%。

1.3.2 并发症 统计患者术后镇痛泵使用期间发生管路扭曲打折、导管滑落、药物渗漏、局部感染等并发症的情况。

1.3.3 问卷调查 采用心理抑郁自评量表(SDS)、焦虑自评量表(SAS)、他评量表汉密尔顿抑郁量表(HAMD)[3]评定两组的抑郁、焦虑得分。

1.4 统计学分析 采用SPSS13.0统计软件处理数据；计量资料进行t检验，计数资料进行卡方检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

实验组与对照组共439例，在术后24～48 h完成术后各项指标检测及问卷调查。实验组术后镇痛有效率(97.27%)明显优于对照组(73.06%)，差异有统计学意义(χ2=51.163，P<0.001)；镇痛泵使用并发症发生率(5.00%)低于对照组(57.08%)，差异有统计学意义(χ2=139.384，P<0.001)。患者术后焦虑、抑郁发生率低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；表1。

表1 剖腹产术后患者焦虑、抑郁评分比较(分)

3 讨论

目前，急性术后疼痛处理在世界范围都还没有达到很完善的程度[4-5]。自控镇痛泵(patient-controlled analgesia，PCA)作为一种新型的止痛技术，分为硬膜外给药及静脉给药2种方式，都有明显的术后镇痛效果，术后病人根据自己的镇痛需要自我控制给药的时间和剂量[6]。与传统的肌肉注射及持续静脉滴注相比，PCA具有方便快捷、反应迅速的特点，将止痛药用量的个体差异减低到最小的程度，减少护理的工作量，避免病人多次肌肉注射的痛苦。自控镇痛泵术后并发症近70.26%的问题是由于患者知识缺乏和行为不良造成[7]。国外报道由于术后镇痛效果欠佳或副作用需APS干预的占到35.3%[8]。本研究应用自控镇痛泵术后并发症处理，实验组发生导管扭曲、导管滑脱、药物渗漏、局部感染等明显低于对照组。

术后一系列自控镇痛泵问题出现后，许多患者有紧张、害怕、烦躁不安等心理感受。有报道出现并发症患者可以达到91.25%[3]，许多患者对术后给药有顾虑，甚至害怕影响切口愈合、止痛药成瘾及害怕影响子宫收缩等[9]。应用PCA前，护士应详细向病人及家属介绍PCA仪器的性能、使用方法、治疗目的、药物的作用、剂量和不良反应等相关知识，征得病人及家属的同意。疼痛服务小组通过心理辅导、及时巡访、及时将患者信息反馈给麻醉师，从而及时调整药物剂量，达到最佳的镇痛效果，减少药物副作用，使患者从精神上摆脱对疼痛的恐惧、消除烦躁、焦虑等不良心理状态，减少焦虑及抑郁的发生。

有报道术后第一天至少有39%患者会出现严重的疼痛，而APS小组在疼痛处理方面能起到重要作用[10]，Ahmed等[8]研究显示APS小组在术后解除患者疼痛的质量、减少副作用方面有着非常重要的作用，并且可以提高患者的安全性。

疼痛护理小组从心理指导及规范管理术后镇痛，提高患者的心理健康水平及术后镇痛效果。作为基层医院，我们APS小组在术后疼痛管理方面取得比较明显的效果，但仍然有许多方面存在不足，需要进一步改进及完善。