不同临床表现对糖尿病合并非糖尿病肾病的预测价值

杨爱华，张小云

(杭州市萧山区第一人民医院 肾内科，浙江 杭州 311200)

随着Ⅱ型糖尿病发病率的逐年提高，糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)作为糖尿病的严重并发症也逐步成为我国最常见的继发性肾脏疾病[1]。2007年K/DOQI糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南中提出了糖尿病肾小球病(diabetic glomerulopathy，DG)的概念，即经过肾活检后病理学明确为糖尿病肾脏损害的糖尿病肾病[2]。之后研究表明Ⅱ型糖尿病患者出现的肾功能损害的病例特征大部分符合DG，还有一部分患者是非糖尿病肾病(non-diabetic renal disease，DNRD)特征，其中以膜性肾病(membranous nephropathy，MN)检出率最高[3]。然而以糖尿病合并膜性肾病为代表的Ⅱ型糖尿病患者合并非糖尿病肾病的一般资料、病例特征、临床表现等方面都同以糖尿病肾小球病为代表的糖尿病肾病有明显的区别，因此通过对比两者的区别可以一定程度上避免不必要的肾组织活检等检查。本文对73例疑似糖尿病合并非糖尿病肾病患者的临床表现特点进行分析，旨在探讨不同临床表现对糖尿病合并非糖尿病肾病的预测价值

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年4月—2017年4月在我院接受检查的疑似糖尿病合并非糖尿病肾病患者73例，其中男42例、女31例，年龄45～72岁，平均63.2±4.7岁；根据肾活检结果分为糖尿病肾病(DN)组和糖尿病合并非糖尿病肾病(DNRD)组，均符合WHO推荐的糖尿病诊断标准，并知情同意，排除在糖尿病确诊之前诊断出肾病、Ⅰ型糖尿病患者及临床上怀疑合并有其他肾病。本次研究通过医院伦理委员会审批。

1.2 肾活检方法[4]在B超定位下经皮肾穿刺活检技术，肾活检标本进行PASM、HE、PAS以及Masson染色、常规荧光染色，并进行光镜检查和电镜检查。

1.3 观察指标[5]患者入院后按要求填写一般资料调查表，主要包括性别、年龄、糖尿病病程，检测患者血肌酐、肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)、24h尿蛋白定量；统计患者临床症状表现，主要包括：血尿、蛋白尿、高血压、脂代谢紊乱、肾损伤、糖尿病视网膜病变。肾小球滤过率计算公式及正常范围： eGFR(mL/min1.73m2)=186×(Scr)-1.154×(年龄)-0.203×(0.742女性)；eGFR属于估算值，正常范围为80～120 mL/min1.73m2。

1.4 临床表现诊断标准[6]血尿：尿红细胞计数>3个/HPF；蛋白尿：24小时尿蛋白定量>150mg/24h；高血压：收缩压≥140mmHg或者舒张压≥90mmHg；脂代谢紊乱：总胆固醇>6.25mmol/L或者甘油三酯>2.25mmol/L；肾损伤：eGFR<60 mL/min1.73m2。

1.5 统计学方法 应用SPSS18.0统计软件处理数据；计量结果比较采用t检验，计数资料比较用χ2检验，有统计学意义的相关因素采用ROC曲线分析；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料 DN组患者45例，DNRD组患者28例，2组患者在性别、年龄、糖尿病病程、血肌酐、肾小球滤过率等方面差异并无统计学意义(P>0.05)；DN组患者24h尿蛋白定量低于NDRD组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 患者临床表现比较 两组患者在高血压、脂代谢紊乱、肾损伤方面的差异无统计学意义(P>0.05)，在血尿、蛋白尿、糖尿病视网膜病变方面的差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者临床表现比较[n(%)]

2.3 相关因素ROC曲线分析 糖尿病病程和是否伴随糖尿病视网膜病变对于NDRD预测价值最高(P<0.01)，血尿、24小时尿蛋白量、eGFR均对于NDRD具有一定的预测价值(P<0.05)；肾损伤对于NDRD无预测价值(P>0.05)，见表3。

表3 相关因素ROC曲线分析

3 讨论

糖尿病是一种由多种因素导致的代谢疾病，高血糖是糖尿病最重要的临床特征[7]。由于代谢功能的紊乱，糖尿病常常伴随着各种各样的并发症，是目前已知并发症数量最多的疾病，并发肾脏损伤就是其中一种重要的并发症[8]。糖尿病导致的肾脏损伤多种多样，常见有以糖尿病肾小球病为代表的糖尿病肾病，但诸多临床研究发现，糖尿病导致的肾脏损伤并非完全相同，很大一部分糖尿病患者并发的肾损伤都具有很强的异质性[9-11]。随着肾脏活检技术的应用，我们发现糖尿病患者出现肾脏损伤症状时，除了糖尿病肾病(DN)之外还有很大一部分患者是糖尿病合并非糖尿病肾病(NDRD),这也意味着仅靠临床表现来判断很容易将NDRD误判为DN，而NDRD与DN的诊断治疗以及预后具有很大的差异，因此如何更加简单准确的鉴别两种疾病意义重大。

有研究发现，NDRD患者的糖尿病病程往往远远短于DN患者[12]，而本次研究中两组患者的糖尿病病程差异并不具有统计学意义。原因可能是糖尿病经常隐匿经过，其病程判断往往不够准确，就本次研究而言，患者在确诊肾损伤时往往才发现糖尿病，因此糖尿病病程在作为诊断依据时并不可靠。在本次研究中，DN组24h尿蛋白定量显著低于NDRD组，说明24 h尿蛋白定量可以一定程度上显示两种疾病的区别，原因可能是，两种疾病的发病机制不同导致除了肾脏对蛋白质的滤过和重吸收程度产生了差异，但有研究认为DN患者糖尿病达到晚期时，患者的24 h尿蛋白定量会明显增高，因此24 h尿蛋白定量对于两种疾病的判断还需要考虑糖尿病程，并不十分准确方便[13]。

在本次研究中，两组患者血尿、蛋白尿和视网膜病变情况差异均有统计学意义。研究显示在糖尿病中蛋白尿的出现频率比较高，但是血尿较为少见[14]。本次研究中，NDRD组患者出现血尿的例数高于DN组，与上述观点不谋而合，因此我们认为糖尿病患者出现血尿时应该考虑其合并非糖尿病肾病的可能性；此外有研究发现糖尿病肾病患者出现糖尿病视网膜病变的几率高达90%以上，而合并非糖尿病肾病的患者出现糖尿病视网膜病变的几率低于30%，这与本次研究中的两组患者视网膜病变患者数量结果一致[15]。因此结合前文各指标分析和本次研究的ROC曲线分析，我们发现血尿、是否伴有糖尿病视网膜病变、eGFR三种指标在预测NDRD时具有一定意义，其中eGFR>60mL/min1.73m2时建议患者做进一步检查。由于前文提到糖尿病病程的判断并不可靠，因此虽然糖尿病病程在ROC分析中也显示有较高的预测意义，但是我们不将此指标作为预测NDRD的有效指标。

综上所述，NDRD与DN虽然存在表现相似的临床症状，但是血尿、是否伴有糖尿病视网膜病变、eGFR对于预测NDRD具有较高的参考价值。