输尿管鞘配合半硬性及软性输尿管镜治疗大于2 cm及鹿角形肾结石疗效分析

袁利荣，兰建宏，董峻峰，张承广，鲁来兴，阮 磊，王 程，谷陈斌

(杭州市余杭区第二人民医院 泌尿外科，浙江 杭州 311121)

逆行软性输尿管镜下钬激光碎石术已成为肾结石安全有效的治疗方式之一[1]，但软性输尿管镜下钬激光碎石术在结石负荷过大患者的治疗中存在碎石时间过长、易发生尿源性脓毒血症、软性输尿管镜使用成本高的缺点。本研究采用直径600 μm的钬激光粗光纤的半硬性输尿管镜配合软性输尿管镜通过输尿管鞘(UAS)行高功率钬激光碎石治疗直径>2 cm肾结石患者。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取于2014年7月—2016年8月在杭州市余杭区第二人民医院治疗的单一肾结石患者22 例(包括鹿角形肾结石患者5 例)。纳入标准为结石直径>2 cm单一及鹿角形肾结石患者，无手术禁忌，采用半硬性输尿管镜探查输尿管时能触及结石。入选患者按结石最长直径分成2～3 cm和>3 cm组，其中，结石最大直径2～3 cm组共15 例，男6 例，女9 例；年龄36～74 岁，平均43.9±12.6 岁；泌尿系CT平扫结石CT值为701.21±362.42 HU；合并轻度肾积水10 例，中度肾积水5 例；3例曾行体外冲击波碎石术(ESWL)治疗失败，4例患肾曾行经皮肾镜取石术(PCNL)；术前2 例血肌酐超过正常范围上限，2例因置输尿管鞘失败放置输尿管内支架1周后手术，1 例因发热预置输尿管支架内引流并抗炎补液2周后手术。结石最大直径>3 cm组共7例，男4例，女3例；年龄39～75 岁，平均51.2±13.5 岁；CT值为692.12 ±417.34 HU；合并轻度肾积水6 例，合并原发性血小板减少症患者1 例，中度肾积水1 例；2 例患肾曾行PCNL；1例因置输尿管鞘失败放置输尿管内支架1周后手术，1 例因发热预置输尿管支架内引流并抗炎补液2 周后手术。本研究经医院伦理委员会批准，所选患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法 尿培养阴性患者手术前3 d静脉用预防性抗生素，尿培养阳性者按药敏试验结果使用敏感抗生素治疗5～7 d，待复查尿培养转阴性后再手术。患者均经B超、腹部平片(KUB)+静脉泌尿系统成像(IVU)检查及泌尿系CT平扫明确结石大小、CT值及位置。所有患者术前尿白细胞数均小于500 个/μL，术前30 min内静脉滴注敏感抗生素，手术时间超过3 h者，术中加用抗生素。手术采用硬膜外麻醉或全麻，取截石位。液压泵灌注，电视监视下采用半硬性输尿管镜并插入斑马导丝，逆行进镜探查患侧输尿管至肾盂，碰及结石者，留用斑马导丝，退出半硬性输尿管镜。女性患者膀胱内留置14 F双腔导尿管，男性膀胱内留置6 F输尿管导管。依据半硬性输尿管镜探查输尿管腔的松紧度，选用UAS大小为14/16 F或12/14 F(配7.5 F半硬性输尿管镜)，按性别选取UAS长度(女性用35 cm，男性用40 cm)，沿斑马导丝插至肾盂输尿管连接处，并退出斑马导丝。采用半硬性输尿管镜进入UAS，观察结石后选用600 μm钬激光碎石，激光碎石功率30 W(1.5 J×20 Hz)，必要时术中换用软性输尿管镜击碎冲入盏内或鹿角形肾结石盏内脚的石块，软镜采用200 μm光纤, 碎石功率15 W(1.0 J×15 Hz)，辅以套石篮取石，术后患侧输尿管置6 F双J管。术后第3～5天CT平扫明确碎石效果及双J管位置。如残留结石较大者术后1周二期行软性输尿管镜钬激光碎石取石术，术后1～6周拔除双J管。

1.3 评估指标 记录手术时间、术后发热情况(体温>38 ℃)、术后住院天数、拔除双J管时间、一期结石清除率(stone free rate, SFR)。SFR根据术后3个月的CT平扫结果评估，无残留结石或残留结石直径≤3 mm且无临床症状定义为结石已清除。

1.4 统计学方法 应用SPSS 13.0软件分析数据，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患者肾结石最大直径2～3 cm组15 例，其中11 例一期术中换用软性输尿管镜击碎冲入盏内或鹿角形肾结石盏内脚的石块，2 例1周后二期行软性输尿管镜钬激光碎石取石术。肾结石最大直径>3 cm组7 例，其中1例术中换用软性输尿管镜击碎冲入盏内或鹿角形肾结石盏内脚的石块并取石；6例1周后二期行软性输尿管镜钬激光碎石术，1 例3周后三期先行半硬性输尿管镜下输尿管石街的碎石取石后，换用软性输尿管镜击碎并取出肾内的残留碎石颗粒；1 例术后发生早期尿源性脓毒血症，经补液抗炎恢复正常。两组手术时间、一期SFR、术后发热比例、拔除双J管时间比较差异均有统计学意义(P<0.05)，结石CT 值、一期术后住院天数比较差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。术后随访3～24个月，未发现长期并发症。

表1 两组患者相关指标比较

3 讨论

软性输尿管镜术对肾脏解剖或位置异常(如肾盏憩室结石、多囊肾、重复肾、马蹄肾、髓质海绵肾等)和特殊人群(如合并出血性体质、过度肥胖、儿童等)肾结石的治疗效果往往比体外冲击波碎石术、经皮肾镜取石术有显著优越性[2]。但软性输尿管镜术后易形成石街，需将结石粉末化以利于排出，且软性输尿管镜所用钬激光光纤较细，碎石效率较低，故逆行软性输尿管镜碎石术主要用于治疗直径<2 cm的肾结石[3]。对于直径≥2 cm的肾盂结石，文献报道及美国泌尿外科学会(AUA)指南倾向于首选经皮肾镜手术，但近年随着软性输尿管镜的改进和多种碎石工具的成熟，输尿管镜已可处理更大负荷的结石。杨嗣星等[4]治疗2～3 cm肾结石患者时，采用半硬性输尿管裸镜下高功率碎石(直径600 μm的粗光纤)，虽然提高了碎石效率，但未解决灌注液回流所致的肾盂内高压，会引起尿源性脓毒症、出血、尿外渗甚至肾破裂的风险[5]。

为使碎石效率提高的同时又解决灌注液回流问题，本研究先采用半硬性输尿管镜经输尿管鞘进行高功率钬激光碎石(钬激光光纤直径600 μm，碎石功率30 W)，术中换用软性输尿管镜击碎冲入肾下盏的结石，或套石移位后碎石，治疗直径>2 cm及鹿角形肾结石。Mursi等[6]报道，软镜处理肾结石一次成功率为53%。但Takazawa等[7]使用软性输尿管镜处理肾结石发现结石直径在2～4 cm的SFR为100%，肾结石大于>4 cm的SFR为67%，半硬性输尿管镜碎石SFR与结石直径、结石数量、结石位置及是否合并感染有显著相关性。本研究显示，结石最大直径2～3 cm组与结石最大直径>3 cm组在手术时间、一期清石率、术后发热比例及术后拔除双J管时间比较差异有统计学意义。

在术中操作过程中，建议可尽量从结石的外侧边缘开始碎石以减少激光能量对结石的推动作用；术中患者取头高脚低健侧卧位以可防止碎石冲入盏内且利于石屑沿输尿管鞘流出体外；尽可能降低术中灌注液压力可避免肾盂压过高也可防止使结石移位；对于结石负荷较大患者，术前预置双J管时可放置较大号输尿管鞘以增加半硬性输尿管镜的可摆动性；肾积水严重的患者可借助套石蓝套石移位、网篮拦截或者软性输尿管镜下碎石。

综上所述，对比结石最大直径>3 cm患者，输尿管鞘配合半硬性及软性输尿管镜治疗结石最大直径2～3 cm患者的手术时间短，一期清石率高，拔除双J管时间短，术后发热比例低。