孤独症儿童的认知行为干预研究*

(北京师范大学教育学部，北京 100875)

1 引 言

孤独症(autism spectrum disorder,ASD)是一种广泛性发育障碍，以社会性交往障碍、兴趣范围狭窄以及行为刻板重复为主要特征(马伟娜,朱蓓蓓,谢宇,2015)。认知行为干预(cognitive behavioral intervention,CBI)也称作认知行为疗法(cognitive behavioral therapy,CBT),起源于认知疗法与行为学习理论，强调认知、行为和情绪的关系，认为改变个人的认知、行为，有可能会使个体痛苦的情绪与功能受损得到改善(Szigethy,Weisz,& Findling,2014)。认知行为干预在20世纪末开始用于孤独症个体，经过几十年的发展，已成为孤独症儿童教育的有效方法之一(Gaus,2007)，特别是在情绪调节方面取得了积极的成果(Donohue,& Fischer,2009)。2010年美国医疗保险和救助中心颁布的《孤独症谱系障碍服务项目》(autism spectrum disorders services)首次把认知行为干预列入15种循证实践之一(Centers for Medicare & Medicaid Services,2010)。认知行为干预是基于行为以认知过程为中介的理念，通过管理和控制认知过程来改变外显行为，适用于6-18岁的学龄孤独症儿童和少年，可有效地解决社会、沟通、行为、认知、适应性和心理健康等方面出现的问题(Wong et al.,2014)。2015年美国国家孤独症中心出版的《国家孤独症发展报告第二阶段》(NationalStandardsProject-Phase2)指出，认知行为干预能够解决孤独症儿童感觉失调或情绪失控问题，同时也能够帮助其提高认知能力、促进人际关系发展和增强责任感等(National Autism Center,2015)。认知行为干预在孤独症领域的有效性不断得到证实，而我国采用认知行为干预开展有关孤独症的实证研究比较缺乏。因此，本研究拟通过介绍国外孤独症儿童的认知行为干预的最新研究成果，归纳其总体特点，从而为我国孤独症儿童的干预研究提供借鉴和启示。

本研究通过系统的文献回顾，从2010年认知行为干预成为循证实践开始，综述2010年至今国外有关孤独症儿童认知行为干预实证研究的有关文献，具体解答以下问题：(1)认知行为干预在孤独症谱系障碍群体中的适用对象有哪些？(2)在孤独症儿童干预的循证实践中，认知行为干预的研究设计是怎样的？(3)针对孤独症儿童，认知行为干预所干预的内容是什么？干预的效果如何？

2 研究方法

本研究采用以下步骤获取目标文献。首先，采用关键词的不同组合，例如“cognitive behavioral intervention”、“cognitive behavioral therapy”、“CBI”或“CBT”与“autism”或“ASD”的组合，选定Proquest文献库作为目标库进行检索，总共得到1516篇发表在同行审议学术期刊的英文文献。第二步，通过浏览1516篇文章的标题与摘要，删除重复文献以及与孤独症儿童认知行为干预无关的文献，剩余92篇。第三步，对92篇文献进行初步阅读，进行筛选，筛选的标准为：(1)文献发表在2010-2017年间；(2)对象必须包含孤独症谱系障碍儿童；(3)认知行为干预是主要的干预方法；(4)运用实证研究方法，由此获得文献18篇。最后，查阅18篇文献的参考文献列表部分，再次获取符合标准的文献3篇，最后总共有21篇文献列入本研究(见表1)。

3 研究结果

3.1 研究对象

这21项研究的对象包含597名孤独症儿童，其中83%为男性，17%为女性，年龄介于5～18岁之间，其中7～18岁的最多，约占98%。这些研究对象中，可知有122名阿斯伯格综合征，111名非典型广泛性发展障碍(PDD-NOS)，157名典型孤独症，其余孤独症儿童的类型未具体说明。同时，已知高功能孤独症儿童有242名，约占总人数的41.8%。

3.2 研究设计

这21篇文献根据各自的研究目的，采用随机分组设计、实验对照设计、个案研究设计及单一被试设计四种方法。有11篇文献采用了随机分组设计，如Storch(2013)等人将45名孤独症儿童随机分成两组，针对其焦虑问题，实验组采用认知行为干预，控制组则保持日常干预，通过数据分析，探究两组的干预效果。有两篇文献采用了实验对照设计，如Van Steensel和Bögels(2015)采用认知行为干预对两组研究对象的焦虑问题进行干预，一组有79名孤独症儿童，另一组有95名非孤独症儿童，检验两组的干预效果以及哪组的干预效果更佳。有六篇文献采用个案研究设计，如Nadeau,Arnold,Storch和Lewin(2014)对一名孤独症男生的强迫症进行干预，通过分析前测、后测与追踪期数据，探讨认知行为干预的有效性。有两篇文献采用了单一被试设计，如Singh(2011)等人采用跨被试多基线设计，将干预交错实施于三名孤独症儿童，检验认知行为干预对攻击性行为的干预效果。

3.3 干预内容及效果

这21篇文献根据孤独症儿童的行为特点，选取研究内容，主要包括焦虑障碍、社会交往技能、强迫症、攻击性行为与日常生活技能五个方面。

表1 文献的基本信息

3.3.1 焦虑障碍的干预及效果

涉及焦虑障碍干预的研究共有十项，其中有九项研究取得了积极效果，如Reaven,Blakeley-Smith,Leuthe,Moody和Hepburn(2012)将24个高功能孤独症少年的家庭分成6个小组，每个小组包括3～5个家庭。研究者采用“直面焦虑(facing your fears)”方法，这是一种多家庭的、团体会谈的认知行为干预，总共包括14个会谈，每个会谈持续90分钟。该干预法包括四个模块：社交技能模块、逐级暴露模块、父母参与模块与计算机技术运用模块。干预内容包括心理教育、识别与管理身体症状、认知重建以及暴露等。结果显示，研究对象的焦虑问题得到显著改善。

3.3.2 社会交往技能的干预及效果

涉及社会交往技能干预的研究共有四项，均取得了积极的效果，如Derosier,Swic,Davis,Mcmillen和Matthews(2011)将高功能孤独症儿童随机分成实验组(27人)与控制组(28人)。研究者采用社交小组的形式，为实验组设计为期15周的干预方案，以团体和父母参与的方式进行。会谈中，采用示范、角色扮演等形式，鼓励儿童在自然的环境中练习社交技能。干预内容包括沟通交流、与他人合作与关系处理等。分析发现，与控制组相比，实验组在社会交往技能的掌握方面得到显著提高，但在自我效能感方面并无显著变化。

3.3.3 强迫症的干预及效果

涉及强迫症干预的研究共有四项，均取得了积极的效果，如Murray,Jassi,Mataix-Cols,Barrow和Krebs(2015)基于“暴露与反应阻止(exposure with response prevention)”方法，针对强迫症问题设计了为期17周的教学计划，对孤独症组(22人)和非孤独症组(22人)均进行干预。干预总共有14次会谈，每次会谈持续约1小时。该干预法包括三个阶段：(1)强迫症的心理教育，内容包括强迫症的正常化以及强迫症的层次结构；(2)“逐级暴露”法，将强迫症的程度由低到高进行分级，让研究对象逐渐面对更高一级的挑战；(3)“防止复原”法，每周安排家庭任务，练习与巩固所学的策略。研究发现，孤独症组和非孤独症组的强迫症得到了有效缓解，但非孤独症组的干预效果好于孤独症组。

3.3.4 攻击性行为的干预及效果

涉及攻击性行为的干预有一项，Singh(2011)等人采用“脚底冥想(meditation on the soles of the feet)”方法，对三名孤独症儿童的攻击性行为进行为期4～6周的干预。开始连续五天，每天进行30分钟的会谈。在会谈中，研究对象坐在柔软的椅子上，双脚平放在地上，双手放在腿上，闭上双眼，集中注意力。家长以温和方式叙述“脚底冥想”法的内容，帮助孤独症儿童将注意力从导致攻击性行为的消极情绪转移到脚底，例如，动一动脚趾头、感受袜子的质感等，直到情绪平复。当研究对象基本掌握了该方法，即可提供录音磁带进行自我练习。结果显示，研究对象的攻击性行为得到有效的减少。

3.3.5 日常生活技能的干预及效果

涉及日常生活技能的干预只有一项，Drahota,Wood,Sze和Dyke(2011)将高功能孤独症儿童随机分成实验组(17人)与控制组(23人)。研究者基于“建立信心(building confidence)”方法，为实验组设计16次会谈，每次会谈约90分钟。该方法强调从儿童的动机出发，通过问答讨论的方式，帮助研究对象识别不适当的认知，调整和重组曲解的认知，实现认知重构。干预包括三个步骤：(1)逐渐撤销辅助，让儿童不断发展适当的生活技能，增强独立意识；(2)采用逐级暴露法，建立儿童日常生活技能的训练计划，鼓励儿童独立完成，并在儿童进步时，及时积极反馈；(3)家长参加培训，学习增强孩子独立性的策略和方法。结果发现，与控制组相比，实验组的日常生活技能得到了显著提高，独立性增强。

4 讨 论

本文将总结和思考目前孤独症儿童认知行为干预的研究现状，并归纳孤独症领域中认知行为干预的总体特点，同时提出未来研究的趋势，以便为今后的研究和实践提供思路与建议。

4.1 认知行为干预的研究对象多为高功能孤独症儿童

研究对象中，已知有41.8%的高功能孤独症儿童，可见高功能孤独症儿童是认知行为干预的重要研究对象。已有研究也指出，认知行为干预的适用对象多为高功能孤独症儿童，没有或者极少研究将此干预法运用于低功能孤独症儿童(胡晓毅,刘艳虹,2016)。可能由于认知行为干预要求对象具有一般的或较高的智力水平，且拥有一定的言语能力，而高功能孤独症儿童满足了这些要求。研究对象大多集中于7至18岁的学龄阶段，学前孤独症儿童较少。这可能考虑到学龄阶段研究对象的易得性以及学龄儿童已具有了一定的理解和表达能力，因此，大多数研究选取了7至18岁的孤独症儿童，这与2014年美国国家专业发展中心提出的“认知行为干预适用于6-18岁的学龄孤独症儿童”相契合。未来研究可进一步探索认知行为干预能否适用于除高功能之外的其他有智力问题或无言语的孤独症儿童，同时也可拓展该干预法在学前孤独症中的应用。

4.2 认知行为干预的研究设计包含孤独症儿童的应用行为分析

在研究设计上，研究者会根据孤独症儿童的特点及研究目的，调整认知行为干预的操作流程，保证教学的针对性与干预的有效性。认知行为干预调整的最大一个特点是结合并采用孤独症儿童的应用行为分析(applied behavior analysis,ABA)。目前，应用行为分析已系统地运用于孤独症儿童的研究，在解决孤独症儿童核心障碍中发挥着重要的作用，并也已纳入到循证实践中。认知行为干预在孤独症儿童的运用中结合使用了应用行为分析的一些策略，包括强化、错误矫正和辅助等，有助于认知行为干预更好地发挥作用。已有研究指出，基于认知范式的一般认知行为干预更强调的是“内省”，而孤独症领域的具体认知行为干预则是降低“内省”的重要程度、增加实践技能教学的重要性，以发展孤独症儿童的适应性与社会性行为(Lang,Regester,Lauderdale,Ashbaugh,& Haring,2010)。可见，针对孤独症儿童的认知行为干预更重视认知策略与行为策略的共同作用。但是，正因为认知行为干预和应用行为分析两种不同范式的策略的结合使用，将引发这样的思考：到底是认知行为干预还是应用行为分析在孤独症儿童的干预中起着关键的作用。在分析的21篇文献中，着脚点在认知行为干预上，同时包含了应用行为分析的一些策略，但在实践结论部分是确证认知行为干预的作用，理论假设上也默认为它起着实质性作用。所以，在未来的研究中有必要进一步探讨认知行为干预和应用行为分析实质上的效用性，在运用认知行为干预中注重对应用行为分析策略的实验控制。

4.3 认知行为干预的研究内容主要集中于孤独症儿童的情绪调节方面，且具有积极的干预效果

21项研究中认知行为干预的干预内容涉及焦虑障碍、社会交往技能、强迫症、感觉加工问题、攻击性行为与日常生活技能等，已较为全面地囊括了孤独症儿童需要干预的领域。认知行为干预既用于解决孤独症儿童的两大核心特征问题，即社会沟通和社会交往的缺陷与重复的行为、兴趣或活动(American Psychiatric Association,2013)。它也用于解决孤独症儿童的合并症问题，包括焦虑障碍、强迫症及攻击性行为等。从总目标上看，认知行为干预的研究内容主要集中于孤独症儿童的情绪调节方面，强调通过逐级暴露法识别自我情绪并实现对情绪的自我调控。其中，90%的研究获得了正向效果，可见认知行为干预在孤独症领域中具有积极的干预效果。从具体上看，约有一半研究的干预内容是焦虑障碍，大都取得了积极的效果，可发现认知行为干预能够有效地解决孤独症儿童的焦虑问题，并且已有研究也指出，认知行为干预对焦虑问题进行干预的程序与方法是比较成熟的(Walters,Loades,& Russell,2016)。而其他干预内容如社会交往技能、强迫症等的研究程序与方法尚未成熟，仍需要完善，但干预效果还是可观的。未来研究应继续深入探索认知行为干预在孤独症儿童情绪调节方面的有效性问题，同时在社会交往技能、强迫症等多个方面形成更一般的原则与方法。

5 对我国未来实践研究的建议

目前，我国已有文献对认知行为干预进行了关注与介绍，如张利萍和王美芳(2005)指出认知行为干预可以通过改变攻击性儿童的信念、态度等认知特点以改变儿童攻击性行为。然而，我国真正使用认知行为干预对孤独症儿童进行干预的实验研究还相对较少。整体上看，我国的认知行为干预的有关研究与实践还处于初步尝试阶段，而国外的认知行为干预的有关研究和实践是相对成熟的，这可以为我国孤独症儿童的干预与教学提供经验的借鉴与学习。

第一，高功能孤独症儿童是认知行为干预的重要适用对象，特别是对具有较好的言语能力、较高的智力水平的孤独症儿童，该干预法能起到非常大的作用。在干预前，研究人员需要评估儿童的言语能力与智商水平等，若孤独症儿童的言语能力较好、智力能达到一般水平，那么认知行为干预表现出积极效果的可能性更大。在应用的过程中，研究人员应根据孤独症儿童的特点及干预目的，对一般的认知行为干预做相应调整，保证实施的有效性，可借鉴以下调整策略：(1)根据孤独症儿童视觉优势的特点，调整干预材料，如增加视觉提示、人物角色扮演等，采用可视化方式让孤独症儿童识别“难易”“高低”等程度概念，如Edgington,Hill和Pellicano(2016)在每次会谈中均使用“感官图片”，用以描述思想、感觉和行为的相互作用，帮助研究对象进行可视化的练习；(2)针对孤独症儿童认知失调问题，采用认知重构方法，如Murray(2015)等人的研究采用了逐级暴露法，解决具有挑战性的认知曲解和认知偏差，进而对行为与情绪产生调节作用；(3)遵从情境自然化的原则，干预环境可扩展到家庭、学校与社区，让孤独症儿童能够将新技能泛化到真实的社会环境中，如Drmic,Aljunied和Reaven(2017)的研究是在学校中展开，并且基于学生的自然生存环境设计干预流程；(4)重视父母在孤独症儿童发展中的核心作用，采用父母参与的团体干预与个体干预等形式，如Reaven(2012)等人研究中父母直接参与到干预过程中，与治疗师合作讨论策略、共同解决问题。

第二，孤独症儿童会存在一些情绪问题，往往这些情绪问题又会影响他们的行为、认知等方面的发展。因此，提高孤独症儿童情绪管理能力成为非常重要的任务。情绪管理主要包括情绪识别、情绪表达与情绪调节三方面(胡晓毅,刘艳虹,2016)。目前，我国对孤独症儿童情绪的干预研究聚焦于提高其情绪识别能力，而对情绪表达和调节的干预研究则较为少见。虽然在情绪识别干预的过程中，也会涉及情绪调节的内容，但是采用专门方法对孤独症儿童的情绪调节方面进行有效干预的研究较少。所以，认知行为干预可作为我国孤独症儿童情绪调节的一种有效干预方法，提高儿童对情绪进行自我管理的意识，让儿童知道情绪调节也是解决问题的一种重要方法。认知行为干预可以帮助孤独儿童识别不同水平的情绪，纠正引发负向情绪的错误信念，运用逻辑证据来挑战现有的想法，灵活思考问题，从多角度看待问题，从而提高孤独症儿童的情绪调节能力。

第三，孤独症儿童往往缺乏社会交往技能，存在认知失调的问题，难以理解他人的情绪与想法等，突出表现为心理理论缺陷，面对复杂环境时往往会出现焦虑、紧张等强烈的情绪。所以，如何有效地帮助孤独症儿童掌握“行为改变”、“认知重构”与“情绪调节”三者之间的关系是非常重要的。在我国孤独症领域中，应用行为分析作为一种有效的方法得到了广泛的应用，它基于行为范式，强调通过对行为功能的分析，来解释个体的多方面的内容，包括情绪与认知。与应用行为分析不同，认知行为干预基于认知范式，重视认知的弹性，强调对个体元认知的把握，也注重认知、行为、情绪三者的动态关系，强调认知会对行为和情绪有控制性的影响，行为也可以强烈地影响认知模式和情绪。所以，为了合理掌握行为、认知与情绪的关系，认知行为干预可与我国孤独症领域的应用行为分析结合使用，共同运用认知策略和行为策略，形成有效的个别化干预方案，更好地提高干预效果。

综上所述，认知行为干预在孤独症儿童的运用中可使用以下策略：①使用视觉提示及可视化的工作表，实现干预结构化；②使用系统的认知重构方法，对认知的再认知，改变错误信念；③使用团体会谈的方式，因为积极的集体氛围有利于干预获得积极效果；④鼓励家长直接参与，因为家长的理性支持能使儿童的能力得到维持与泛化；⑤考虑与儿童密切相关的环境因素，可使干预在家庭、学校与社区等自然情境中开展；⑥考虑孤独症儿童的特殊兴趣，因为兴趣既是干预的切入点也是干预获得成果的重要因素。若能综合以上考虑，认知行为干预在孤独症儿童中的作用将能更大地凸显出来。同时，鉴于中外文化差异以及国内外儿童在语言发展、社会交往和情绪学习方面的不同，我们在应用认知行为干预时需要建立在对中国孤独症儿童身心特点的认识上，恰当地进行调整和完善。另外，本文仍存在着一些问题和不足。本文只选择了21篇文献来分析认知行为干预在孤独症儿童中的应用研究，以此说明认知行为干预的有效性及意义，而所支撑的文献数量有限，使得有效性问题的解决显得有些薄弱。所分析的每个研究在运用认知行为干预的具体过程中，所使用的干预方法存在较大的差异，所以本文未能提出系统的认知行为干预的模式和流程，只能基于已有的共性提出有关建议。