新产程标准下经皮神经电刺激镇痛的应用观察

李筱薇 刘慧敏 谢 云 吴庆莉

惧怕分娩疼痛是母亲要求剖宫产(cesarean delivery on maternal request，CDMR)的主要原因，这也导致了剖宫产率及无医学指征剖宫产率的上升[1]。分娩镇痛技术应用的可以减轻孕妇的分娩疼痛，进而有效降低剖宫产率[2]。2014年发布的新产程标准及处理的专家共识建议医师在产程管理时应用新的产程处理理念，在母儿安全的前提下，密切观察产程的进展，以促进阴道分娩，降低剖宫产率[3]。经皮神经电刺激镇痛法(transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS)是一种非药物镇痛方法，通过刺激人体产生内啡肽，提高机体痛觉阈值，同时刺激相应神经根起到疼痛闸门控制的作用来达到镇痛目的。该镇痛方法实施安全、简便、无创，易被接受[4-5]。本组观察了在新产程管理标准下采用TENS辅助镇痛的临床应用，现报道如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料 按纳入标准，选择2017年1月-8月在福永人民医院妇产科分娩的247例足月初产妇，年龄19～40岁,平均年龄(27.3±3.5)岁；孕龄37～41周,平均孕龄(39.4±1.0)周。根据分娩镇痛方式，按产妇自愿选择的方式，将其分为TENS组(86例，采用经皮神经电刺激镇痛法)、CEA组(48例，采用连续硬膜外分娩镇痛，Continuous epidural analgesia)及对照组(113例，不实施镇痛)。三组产妇一般临床资料比较均无统计学差异(P>0.05)，见表1。纳入标准：初产妇、单胎、足月妊娠，顺产，自愿选择镇痛方式或不实施镇痛；排除标准：有妊娠期高血压、糖尿病、子痫前期等病理性妊娠产妇，镇痛相关禁忌证、相关临床资料不完善者。征得产妇知情同意，并签署相关知情同意书。

组别例数年龄(岁)体重(kg)身高(cm)BMI(kg·m-2)孕龄(W)TENS组8627.5±5.970.3±8.8161.2±3.727.6±2.639.3±1.0CEA组4827.3±3.171.4±5.3161.5±4.327.4±2.239.3±1.1对照组11326.7±4.469.8±6.2162.0±3.927.6±2.839.5±1.1F值0.7901.1301.0070.1511.327P值0.4550.3240.3670.8600.267

1.2 方法 对照组及其他两组产妇均按新产程标准处理[3]。当出现如下指征时行产钳助产：①子宫收缩乏力；②持续性枕横位或枕后位，提示可能有轻度头盆不称；③会阴较厚，坚韧；④胎儿宫内窘迫：胎心率快于160次/分或低于120次/分，或在产程中羊水变为浑浊，浓绿色，胎粪明显污染；宫口开全而发生脐带脱垂；胎盘早期剥离，宫口已开全，胎头已明显下降；⑤其他胎儿紧急情况，而宫口已开全者等。当产程中出现宫缩无力、胎儿超过预产期2周仍不分娩、胎膜早破超过2小时未临产时使用催产素催产。

1.2.1 对照组 ①活跃期以宫口扩张6 cm为起点。②活跃期当破膜且宫口扩张>6 cm后如宫缩正常，则宫口停止扩张>4小时；如宫缩欠佳，则宫口停止扩张≥6小时可诊断为活跃期停滞，可作为行剖官产的指征。③以当初产妇实施分娩镇痛时第二产程达到4小时、未实施镇痛时第二产程达到3小时诊断为第二产程延长。④潜伏期延长(初产妇>20小时，经产妇>14小时)不作为剖宫产指征。

1.2.2 连续硬膜外分娩镇痛(CEA)[6]选择L2～L3椎间隙正中入路硬膜外穿刺置管。泵液为0.3 μg/mL舒芬太尼+0.068%罗哌卡因，首次剂量6～8 mL，背景剂量6～8 mL，PCA剂量5 mL，镇痛泵锁定时间20 min。当孕妇宫口扩张2～3 cm，产妇不能耐受宫缩痛时有镇痛要求即开始镇痛操作。

1.2.3 经皮神经电刺激镇痛(TENS) 对照组基础上，采用经皮神经电刺激镇痛仪(凡乐生®)实施产程镇痛。操作方法：接通电源后，将电击片贴于产妇的位于T10～L1(第10胸椎～第1腰椎)、S1～S4(第1～4骶椎)脊柱两侧(即经过肚脐水平绕腹与背部脊柱相交，在距该交界点左右和上下各4 cm处)，各贴1片，用导线连接主机开启生物微电刺激，调节强度至产妇舒适，宫口扩张2～3 cm,产妇不能耐受疼痛时开始治疗。潜伏期选择间断性工作的“D”模式，活跃期选择持续性工作的“C”模式，观察产妇的疼痛耐受能力并随之调节电流大小。无创分娩镇痛仪一直可持续使用至产程结束。

1.3 观察指标 ①镇痛效果：TENS组和CEA组均在镇痛前即刻(产妇不能耐受疼痛要求开始镇痛时)或活跃期开始时采用VAS标尺(从左到右为0～10分，0表示无疼痛感，10表示最强烈的疼痛感，患者按自身感受表明疼痛程度)进行视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)[7]进行疼痛评估，对照组则在活跃期开始时进行疼痛评估，观察并记录三组产妇镇痛前即刻，镇痛起效时，镇痛60 min、120 min及180 min后的VAS评分。疼痛程度分级：0～3分为Ⅰ级(轻度)，4～6分为Ⅱ级(中度)，7～10分为Ⅲ级(重度)；②追踪分娩方式，转剖宫产率，第一、二产程时间，催产素及器械助产使用情况，新生儿出生1及5 min时Apgar评分，以及产妇对分娩镇痛效果满意度评价。

2 结果

2.1 三组产妇镇痛前后疼痛情况比较

2.1.1 定量指标对比 三组VAS评分镇痛前即刻对比没有差异(P>0.05)，TENS组在镇痛起效后的各时间点均低于对照组(P均<0.001)，CEA组则低于TENS组(P均<0.001)，见图1。

注：*TENS组与对照组(NULL)对比，P<0.001；#CEA组与TENS组对比，P<0.001

图1镇痛前后三组各时间点的VAS评分变化对比

图2镇痛前后各组疼痛程度组成对比

2.2 三组产妇产程时间、阴道分娩率、产钳助产率、非指征转剖宫产率、及催产素使用情况比较 产程时间 TENS组和对照组的第一、二产程时间对比没有统计学意义；而CEA组的第一、二产程时间则较TENS组和对照组均长，差异有统计学意义。见表2。

组别第一产程第二产程TENS组(n=86)442.5±179.634.7±21.8CEA组(n=48)538.3±214.31)2)51.5±36.93)4)对照组(n=113)432.0±190.232.8±20.3

注：1)与TENS组对比，t=2.761，P=0.007；2)与对照组对比，t=2.945，P=0.004；3)与TENS组对比，t=3.291，P=0.001；4)与对照组对比，t=3.764，P<0.001

阴道分娩率、产钳助产率、非指征转剖宫产率、及催产素使用情况 产妇转剖宫产均在第一产程中进行，其中TENS组共9例产妇转剖宫生产，胎儿窘迫2例、胎位不正3例、活跃期延长延长1例(宫口停止扩张>4 h)、巨大儿1例，2例非指征转剖宫产(疼痛不耐受)；CEA组共7例转剖宫产，其中胎位异常3例、胎儿窘迫2例、产程延长2例(第二产程>4 h)，无非指征转剖宫产；对照组共19例转剖宫产，其中胎位不正5例、胎儿窘迫3例、羊水过少1例、巨大儿1例，9例非指征。三组产妇进行两两比较，在产钳助产率、转剖宫产率、及催产素使用情况上均没有显示统计学差异(P均>0.05)；其中TENS组和CEA组产妇的阴道分娩率、非指征转剖宫产率均低于对照组，但没有显示统计学差异。见表3。

2.3 三组产妇所产新生儿情况比较 三组产妇经阴道分娩新生儿出生1 min的Apgar评分均有<7分的情况出现，但在5 min时进行重新评估均回到正常范围内。比例三组产妇阴道分娩的新生儿出生1 min、5 min时的平均Apgar评分、1 min Apgar评分<7分比例，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表3 三组产妇阴道分娩率、产钳助产率、非指征转剖宫产率及催产素使用情况 n(%)

组别Apgar评分(分)出生1 min出生5 min1 min Apgar评分<7分比例[例(%)]新生儿体重/kgTENS组(n=77)9.4±0.49.9±0.14(5.2)3.41±0.97CEA组(n=41)9.2±0.59.8±0.13(7.3)3.32±0.90对照组(n=94)9.4±0.59.9±0.15(5.3)3.51±0.88检验值F=2.197F=1.2872=0.882F=0.786P值0.1140.2780.6430.457

注：仅统计阴道分娩的新生儿

3 讨论

根据Liu X等[8]的研究中对中国某地的分娩数据分析显示，有高达24.7%的产妇实施了CDMR，惧怕分娩疼痛是其主要原因之一[1]，实施分娩镇痛及导乐分娩是有效措施之一[9]。药物镇痛被认为是效果较为理想的方法，但其是有创镇痛，技术要求高、需要专业麻醉科医师来操作、如果实施不当时对分娩过程和母儿可能产生的不良影响[2]以及社会因素(产妇本人及家属)一定程度制约了该技术在基层医院的应用。

TENS作为一种无创、非药物镇痛方法，是一种电池驱动的，通过皮肤上的电极垫发送电脉冲来缓解疼痛的装置。通常认为其是通过增加A-β纤维传输(门控理论)，抑制传入的疼痛感受信号对脊髓相应神经元的兴奋作用，即疼痛闸门关闭，减少伤害性神经冲动上传到中枢，减轻疼痛，并能减轻或防止中枢敏化的发生，抑制中枢痛觉过敏[10]；或刺激内啡肽的局部释放，阻断疼痛冲动向大脑的传导、传递来实现，Han等的研究还表明，TENS通过刺激中枢神经系统中阿片样肽的差异性释放，以2 Hz的频率触发脑啡肽和β-内啡肽的释放，并以100 Hz的频率刺激选择性地增加脊髓中强啡肽的释放。两种频率的组合允许三种内源性阿片样肽之间的协同相互作用并提供强大的镇痛作用(Han，2004)[11]。

本研究通过TENS在新产程标准下在初产妇分娩中的应用，与施行CEA镇痛和未施行镇痛的产妇进行了对比。结果显示，TENS组的镇痛效果较为明显，在镇痛实施后，其VAS评分定量数据上优于对照组但差于CEA组；同时在疼痛程度上，实施镇痛后，TENS组和CEA组大部分产妇处于中轻度疼痛范围，均优于对照组，CEA组则有更多处于轻度疼痛的产妇，显示实施镇痛有效降低了产妇分娩时的疼痛。这与Chao等[5]的研究结果一致。

三组阴道分娩率、产钳助产率及催产素使用情况比较没有统计学差异，提示使用分娩镇痛的情况下对这些结局没有影响；在产程时间上，TENS组在第一、二产程时间上和对照组没有统计学差异，而CEA组比其他两组均长，显示CEA镇痛延长了产程；三组产妇在非指征转剖宫产率对比上，TENS组和CEA组均优于对照组，但没有显示出统计学差异，这应与纳入产妇数量较少有关。三组阴道分娩新生儿在1 min、5 min Apgar评分比较没有差异，提示实施镇痛不影响新生儿结局。实施分娩镇痛产妇对镇痛满意度均较高，但TENS组产妇高评价差于CEA组，显示其与药物镇痛仍然存在相当的差距；两组产妇愿再次接受分娩的意愿均较高，显示产妇对分娩镇痛的认可度较高。

综上所述，TENS显示了较好的镇痛效果，在降低非指征转剖宫产率上起了一定作用，对母婴结局均无不良影响，但与CEA相比，仍有一定差距。相对于药物镇痛存在的缺点[2,12]，TENS作为一种无创、易施行及费用低廉的分娩镇痛方法，在目前的社会及医疗条件下，更易为产妇及其家属接受，也便于基层医疗机构开展，这对于降低CDMR能够起到一定作用。这与新产程标准的施行目的一致，TENS可以作为重要的生育辅助手段，帮助降低剖宫产率。本次研究也存在收集的病例数较少、未能将经产妇及高危产妇纳入研究等不足，希望未来能够纳入更多病例及类型，以更准确地反映TENS在分娩中的镇痛效果。