住院病案首页数据质量的影响因素及对策分析

病案首页作为医院医疗数据信息主要载体，其与医院能否开展有效管理息息相关，因此对管理方式以及信息管理技术进行创新具有重要意义[1]。病案首页数据质量优劣直接影响病案数据的精准性与可信度。现阶段我国各级医院普遍存在病案首页数据失真、数据信息不完善等情况，对数据质量造成极大影响，使得数据质量评估出现差错，对医院以及相关部门管理工作带来一定影响。本研究主要分析住院病案首页数据质量的影响及对策，现将报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽选取2016年1月—2017年8月1 326例住院病案首页数据按照《住院病案首页数据填写质量规范》进行评估，根据实际情况对某院住院病案首页数据质量进行有效评估与分析，并探讨得出具有针对性的解决措施。本次研究已由某院管理部门批准授权。

表1 1 326例病案首页主要质检内容

1.2 方法

由某院病案质量控制医师以及信息处理人员对所有数据进行有效检测。

1.3 观察指标

以《住院病案首页数据填写质量规范》作为评估参照标准。主要分析内容包括住院过程信息、费用信息、医疗信息、患者基本信息，并计算出各项指标缺陷率。缺陷率＝缺陷病案例数/总病案例数×100%。

1.4 统计学方法

建立Excel数据库，采用SPSS21.0统计学软件分析数据，计数资料用n（%）表示。

2 结果

2.1 病案首页主要质检内容

病案首页主要质检内容详见表1。

2.2 病案首页存在主要缺陷

经过对1 326例病案首页进行分析，表明患者信息、家属信息、手术与操作、出院诊断信息、质控等为主要缺陷问题，存在患者在出院后期病案信息未得到及时完善、手术名称记录不完整、不规范、编码不正确、入院日期记录误差等严重问题，详见表2。

3 讨论

存在病案数据信息质量不佳现象的主要原因是各个地区卫生管理部门在住院病案首页建设方面无明确规章制度，对医院评价标准以及信息系统无确切要求，使得医院对此不够重视[2-4]。部分医院未遵守相关管理制度对信息收录人员进行专业知识培训，一方面院方对此问题不够重视，另一方面信息收录人员未准确认识到病案数据信息精准性以及可信度的重要性。部分医院只重视临床治疗，从而忽略了对病案首页数据质量的把控，使得病案首页不具备专业性，在病情诊断方面缺少国际疾病分类标准。存在部分医院病案科人员未经过岗前培训学习就到岗等情况[5-9]。就医院病案首页数据信息存在的主要问题，提出以下对策：（1）重视病案管理。医院管理人员要高度重视，投入足够资金强化对病案科人员的专业知识培训以及人员岗前培训，构建高效的管理机制，从根本上提升病案信息质量。（2）加强岗前培训。院方要结合各类临床经验与专业知识对病案科工作人员进行定期培训，并及时更新国际疾病分类标准与手术标准，便于后续准确记录相关信息，提升其工作能力与专业水平。（3）构建诊疗信息库。对手术名称、操作进行有效规范，建立起诊疗信息库，对各类手术分类以及编码工作进行完善，提升医护人员以及病案科管理人员的工作效率，进一步提升病案首页数据信息质量，提升医院管理水平[10-12]。

表2 1 326例病案首页存在主要缺陷（n，%）

综上所述，病案首页能够有效反应一所医院管理水平以及专业水平，强化病案首页管理，构建专业化团队，优化自身管理策略与手段，是保障病案首页信息精准性与可信度的重要条件。