立体式处方质控新模式的实践与效果评价

侯继秋，肖金宝，翟丽杰，王冬雪，于 玲，李 馨，付秀娟，王艳军（.吉林大学第二医院药学部，吉林 长春

130041；2.吉林大学第二医院护理部，吉林 长春 130041）

处方的合理性是提高医疗质量的重要内容之一[1]，对处方的质控可以帮助临床发现用药安全隐患，减少医疗纠纷促进临床科室用药合理规范，保证患者用药安全、经济、有效[2]。原卫生部《处方管理办法》中明确要求要建立处方点评制度，对处方实施动态监测及超长预警、登记并通报不合理处方，对不合理用药及时干预。我院经过多年的探索逐步建立了立体式处方质控新模式，高效全面的提高了处方质量。

1 资料与方法

1.1 立体式处方质控新模式

1.1.1 全处方覆盖和以问题为导向相结合的质控模式 将全院处方质控分为三大部分，即住院医嘱、门诊处方和围手术期预防用药。门诊处方和围手术期预防用药为全量质控，住院医嘱点评采用两种方式进行，第一种方式为常规式抽样质控，第二种方式为以问题为导向的专项质控，即对科室排在用药金额前列的辅助用药或者对药占比影响较大的药物或者不良反应出现相对集中的药物等进行专项评价。

1.1.2 发挥专业特长专项专人进行的质控模式 根据《处方管理办法》和《医院处方点评管理规范（试行）》建立处方点评制度、工作方法及标准流程，严谨科学地制定点评标准。点评人员由处方点评专家组、临床药师、门诊药师组成，处方点评专家组由感控、医疗、药学等部门组成。临床药师根据不同专业设置分管其专业相关的科室药疗医嘱的评价，将药疗医嘱分成6大类，包括抗菌药物、激素类药物、血液制品、肠内外营养、肿瘤药物和其他药物，呼吸专业的药师负责抗菌药物的质控，肾病内科的药师负责激素类处方的质控，肿瘤血液科的药师负责血液制品和肿瘤药物处方的质控，营养科的药师负责肠内外营养处方的质控，心内和消化科的药师负责其他药物的质控，围手术期用药由负责外科抗感染专业的临床药师专人负责。门诊药师经过培训后负责门诊处方的质控。专人专类药物的点评方式能保证每个月各科室纵向点评结果的公平性，但专人点评导致的人为差异还需靠完善点评标准，提高药师水平来进行避免[3]。

1.1.3 灵活闭环的有效沟通反馈方式 沟通有3种形式，一是书面沟通，发放“临床合理用药沟通单”，将需要沟通的问题写在沟通单上发给科室主任，科室主任针对沟通问题在科会上讨论，让临床医生知晓问题，将反馈意见明确后签字盖章返回，形成点评小组-科主任-当事医生-点评小组的闭环沟通方式。二是电话沟通，个别病历不能完全提供用药佐证信息，可以联系主管医生进行电话沟通核实情况。三是面对面沟通，以科室会的形式或者培训的方式与科室全体医生进行面对面沟通，这种沟通方式一般针对存在问题比较普遍的科室、存在问题比较集中的药物、对药事管理较模糊的科室进行培训，例如肠外营养的配比问题，围手术期预防用抗菌药物的选择问题等。

1.1.4 科学的绩效管理方案进行行政干预 对于一些处方问题单一教育性措施效果不佳，需充分利用行政手段与经济杠杆的调节与引导作用，建立科学的绩效考评方式。处方质控结果与科室奖金的核算关联，这种机制是处方指控工作得到临床重视的一项制度保证，也可以提高医生的合理用药意识，有利于处方质控工作的规范化开展，每周反馈督促其持续改进，并纳入绩效管理。

1.2 方法

抽样方法：1）住院医嘱：每月中旬从HIS系统导出上月出院病历，抽取其3% ～ 4%，为了平衡各科室之间的差异，每个科室至少抽取5份病历，200条医嘱，如果5份病历仍不达到200条医嘱，可增加病历，10份封顶。2）门诊处方：设专人将前一日的处方以电子表格的形式导出（周一点评上周五处方），依据《处方管理办法》逐条进行全面审核，将不规范处方用不同的颜色予以圈定，按照科室、出现的错误类型进行数据分析汇总。每日将不合格处方在院内办公网上进行公示。3）围手术期预防用药，主要针对Ⅰ类切口开展，每日从麻醉临床信息系统导出前日手术病例，根据《抗菌药物临床应用指导原则》（2015版）进行评价，分别从预防用药指征、品种选择、预防时机、术中追加用药、术后用药情况、方案进行合理性评价。

结果处理：每月下旬将医嘱点评结果、处方点评结果及Ⅰ类切口围手术期用药情况进行汇总，将医嘱点评结果和处方点评结果进行公示并纳入绩效管理，Ⅰ类切口只涉及到部分外科系列，目前只进行公示并未纳入绩效，严重问题进行相应的处罚。

门诊处方绩效分数统计方法：按照处方合格率得分，合格率95%以下为0分，合格率95%以上按线性得分；住院医嘱点评绩效分数统计方法：核定医嘱条数/核定医嘱扣分=实际医嘱条数/实际医嘱扣分，科室绩效得分=满分–核定医嘱扣分。核定医嘱条数为根据既往科室医嘱条数统计出的均值，目的是平衡各科室之间医嘱条数差异大，影响绩效得分。

2 结果

2.1 门诊处方点评和住院医嘱点评改善情况对比

自2016年开始对住院医嘱进行分类专人点评，将2017年第一季度和2016年第一季度数据进行对比，将各科室分数按月求和，得出该月处方点评和医嘱点评总分数。用绩效分数体现处方质控的效果。从绩效分数看，2017年第一季度的门诊处方和住院医嘱与2016年第一季度对比均得到明显改善，月平均绩效得分分别由248.41、516.21升高至272.78、526.96，具体见表1。

表1 绩效分数比较Tab 1 Comparison of performance scores

2.2 Ⅰ类切口围手术期预防用药改善情况对比

从2016年11月份Ⅰ类切口围手术期预防用药开始实施全面质控，结果见表2。

2.3 住院医嘱点评问题改善情况汇总

在进行住院医嘱点评时发现了一些共性的问题，经过干预后，多数问题已得到改善，但仍存在部分问题待改正，具体见表3。

3 讨论

3.1 立体式处方质控模式开展的基础条件

立体式处方质控模式开展与我院前期多年的医嘱点评基础工作是密不可分的，从2009年开始，我院就尝试对病区医嘱进行点评，建立实施机构，完善工作制度，制定点评标准，规范实施细则。逐步研制了简化操作性强的系列表格，如《病区医嘱点评详单》、《门诊处方问题月汇总表》、《合理用药沟通单》等。

表2 围手术期预防用药情况变化Tab 2 Changes in the prevention of drug use during the perioperative period

表3 住院医嘱点评情况变化Tab 3 Changes in the evaluation of medical advice

3.2 立体式处方质控模式开展的基本要求

立体式处方质控模式开展需要三方面的基本要求：1）点评人员素质的要求，我院经过了几年的点评工作，积累了宝贵经验，每位点评人员都有专业倾向，能为分类点评提供技术支持。此种点评模式对点评人员的素质也提出了更高的要求和挑战，点评的药师仍需加大学习的力度，在其他专业方面仍需拓展知识层面，保证医嘱点评更科学的开展[4]。2）信息系统的支持，我院病历等都可进行在线查阅并开发了合理用药管理平台，此平台收集整理了诸多参考书、说明书、医疗指南等，为点评工作提供了信息技术支持。通过此种点评模式，能够清晰的看出每个科室在哪类用药上存在问题，能将医嘱点评工作做精、做细。3）院里行政干预的支持，药品管理部为技术部门，有时单纯的技术干预不能达到预期的效果，行政的干预和绩效的结合能得到临床的重视。

3.3 立体式处方质控模式的不足

立体式处方质控模式尚存在待完善的地方：1）质控仍以回顾性为主，尤其住院医嘱主要根据患者的病程记录以及治疗、检查、检验指标综合判断药物治疗的合理性，对患者的住院情况尚缺乏直观的评价[5]，所以与时时处方审核相结合才更有意义[6]，我院也在尝试开展在院医嘱审核的模式，但由于临床药师的数量限制，只能做到在配备临床药师的科室开展，覆盖面不够。门诊处方点评和围手术期用药质控也在尝试事前干预，由于受到多种因素的制约，尚未形成规模。将不合理的用药干预在未发生前，才更有实际的效用和价值[7]。2）关于点评标准的问题，门诊处方可以参照《处方管理办法》，Ⅰ类切口可以参考《抗菌药物临床应用指导原则》，住院医嘱点评的标准，国家未对点评的内容和形式做具体的要求[8]，我院综合各种指南和治疗规范等制定了各类药物的点评标准，但是这些标准仍需要完善，这对医嘱点评工作提出了更高的要求。3）由于各科室用药的类别有差异，例如呼吸内科以抗感染药物为主，肿瘤科以抗肿瘤药为主，外科系列并用抗感染药物和肠外营养等，在绩效考核时如何更科学的反应科室综合用药水平仍需进一步探索。