13175例门诊老年患者多药治疗调查与分析

王 茹，郭代红，李渊源，施华宇（.解放军总医院药学部，北京 00853；.解放军总医院信息科，北京 00853）

伴随老龄化的加剧产生很多社会问题与老年健康问题，高龄导致老年人生理机能及身心能力逐渐下降，出现诸多复杂的不健康状况且常伴有多种慢性病，进而增加了多药现象。Rakesh等[1]报道66.19%老年人接受5种或更多种药物治疗；国内有报道老年人（≥ 60岁）使用5种以上药物达60.16%[2]；多种药物的使用不可避免的导致医疗成本增加、不良药物事件、药物相互作用及老年综合征（如认知障碍、尿失禁等）风险增加等诸多负面影响[3]。

我院是一所以综合诊疗为主的三级甲等医院，年门急诊量490余万人，手术近9万例，患者多，医疗研究资源丰富。因此，本文采用回顾性研究方法，基于我院门诊大样本老年人群用药处方调查，分析门诊老年患者的疾病分布及与多药治疗的相关性，深度认识多药治疗并为老年人药物治疗管理提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

采用回顾性研究方法，提取2017年1月我院门诊医院信息系统（hospital information system，HIS）中处方清单共176899条，筛选出患者年龄≥ 60岁[4]处方清单54104条，排除处方清单信息缺项（比如缺少科室、诊断信息、药品用法、病人住院号等）、外用制剂（包括外用软膏/乳膏、溶液等）和溶媒药物（包括0.9%氯化钠注射液、灭菌注射用水等），纳入处方清单共47104条，合计13175例患者。患者相关数据包括基本情况（年龄、性别、住院号、付费方式）、临床诊断、治疗药物等。同一病历号同日期患者处方清单合并计算为1例。

1.2 共患疾病

世界卫生组织（WHO）《关于老龄化与健康的全球报告》定义共患疾病是同时患两个或两个以上的慢性疾病。研究中的常见慢性病结合上述报告及相关文献[5-6]确定为：冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、糖尿病、脑梗死与脑动脉供血不足、慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管炎、上呼吸道感染、肺炎、肺部感染、类风湿性关节炎、骨质疏松症、肿瘤/癌症、帕金森病、慢性肾衰竭、前列腺增生、泌尿系感染。

1.3 多药治疗

多药治疗是指同时应用多种药物治疗同一患者，≥5种药物为多药（一般多药治疗），≥10种为过度多药（过度多药治疗）[7-8]。

1.4 数据处理

应用Excel、SPSS 22.0软件进行统计分析，将患者年龄、性别、罹患疾病数、付费方式、就诊次数作为自变量，多药组发生频次作为因变量，由χ2检验筛选自变量，对有统计学意义的自变量进行Logistic回归分析，显著性水准以P＜ 0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

13175例老年患者中，男性6808例（51.67%），女性6367例（48.33%）；年龄中位数69岁（64，78）；非多药治疗10147例（77.02%），一般多药治疗2606例（19.78%），过度多药治疗422例（3.20%）。结果见表1。

表113175例门诊老年患者疾病与药物种类统计表Tab 1 Statistics of diseases and drug types in 13175 elderly outpatients

2.2 常见慢性病分布与多药治疗

2.2.1 常见慢性病分布情况 13175例门诊老年患者中，至少患1种老年慢性病患者8205例（62.28%），其中2 ～ 4种慢性病3548例（26.93%），≥5种慢性病的96例（0.73%）。8205例患者中，慢性病频次为13546次；常见疾病频次为高血压3875次（9.32%）、冠心病2827次（6.80%）、肿瘤/癌症1401次（3.37%）、糖尿病1045次（2.51%）。结果见表2。

表213175例门诊老年患者常见慢性病频次分布Tab 2 Frequency distribution of common chronic diseases in 13175 elderly outpatients

2.2.2 常见慢性病组合与多药治疗分析 如表3所示，多药或过度多药主要集中在高血压、冠心病、糖尿病、前列腺增生，这些疾病处方药品清单14795条（31.41%），排序靠前的药物依次为阿司匹林1089次（2.75%）、氢氯吡格雷692次（1.75%）、阿托伐他汀钙614次（1.55%）、美托洛尔610次（1.54%）、单硝酸异山梨酯487次（1.23%）。

表3 门诊老年患者常见慢性病与多药治疗分析表Tab 3 Analysis of common chronic diseases and polypharmacy in elderly outpatients

2.3 处方多药治疗相关因素分析

χ2检验结果显示多药组与非多药组比较，除性别（χ2= 0.370，P= 0.543）外，年龄、患病种类、付费方式构成比、就诊次数组间均具有显著性统计学差异（P＜ 0.05）。Logistic回归分析表明合并2种疾病及就诊2次以上是多药治疗的独立危险因素，≥5种疾病[OR =29.978，95%CI（24.766 – 36.288），P= 0.000]、就诊≥5次[OR = 77.959，95%CI（10.496 – 579.051），P=0.000]的危险性更高。全费和地方医保付费方式则是老年患者多药治疗的保护性因素，见表4。

3 讨论

3.1 多药治疗的门诊老年患者是药物治疗管理的重要人群

本研究结果显示，13175例门诊老年患者中，22.98%的患者接受5种以上药物治疗。国外老年住院患者多药治疗60%左右[7,9]，国内学者报道住院患者多药治疗高达50% ～ 70%[10-11]。本研究中多药治疗率为22.98%，与住院相比，门诊老年患者多为轻症，治疗药物品种选择也相对较少。与国外文献[5]相似的是至少患1种老年慢性病62.28%，患2种以上27.66%，常见疾病为高血压、冠心病、肿瘤/癌症。表1数据显示，药物治疗品种数随老年人疾病种类的增多而增加，说明共患疾病是多药治疗的主要原因。因此合并慢性疾病较多的老年患者，是开展药物治疗管理、防止不适当用药的主要干预对象。

表4 门诊老年患者处方多药治疗多因素分析表Tab 4 Multivariate analysis of prescription polypharmacy for elderly outpatients

3.2 冠心病、高血压和糖尿病与多药治疗密切相关

13175例门诊老年患者中，8205例（62.28%）患者合并老年常见慢性病，患1种慢性病情况下，多药发生率排序靠前的为高血压（1.72%）、冠心病（1.28%）、类风湿性关节炎（0.55%）；肿瘤/癌症患者虽然占比高（7.73%），但其多药发生率并不高（0.39%）。过度多药以高血压（0.11%）为主。患2种及以上慢性疾病组合中，以高血压合并冠心病、糖尿病、脑梗死、骨质疏松等较为多见，常见的组合为高血压+冠心病（8.58%）、高血压+冠心病+糖尿病（1.85%）、高血压+糖尿病（1.29%）、高血压+脑梗死（1.08%）。多药较多见于高血压+冠心病（4.00%）、高血压+冠心病+糖尿病（1.13%）；过度多药以高血压+冠心病（0.44%）为主，均与文献报道结果相似[12-13]。冠心病、高血压和糖尿病是老年人健康的重要影响因素，糖尿病与高血压是冠心病的主要危险因素，可导致老年人发生严重不良心脑血管事件甚至死亡[14-15]。三者均与老年人多药治疗相关，需要密切关注。

3.3 应针对性加强老年门诊患者的共病管理与多药治疗评价

相关因素分析显示：合并2种疾病及就诊2次以上是多药治疗的独立危险因素，共患≥5种疾病与就诊≥5次时危险性更高。恰如文献报道，共病导致老年患者多药治疗，引起许多不良后果包括医疗保健成本增加、药品ADR/ADE增加，患者依从性降低及多种老年病综合征的风险增加[3]。此外，与军队医院严格的就医管理措施比较，全费、地方医保则表现为老年患者多药治疗的保护性因素。近年来国家出台医保制度的约束措施更具针对性，并督促医院组织各部门针对医保患者定期进行不合理用药审核、评价、通报与奖惩，在规范和促进合理用药的同时，也提升了医保患者必要的用药保障。因此有必要加强老年慢性病患者的多药治疗评价并制定相应的防范措施。目前，各国已有针对老年人用药评价的标准，包括美国Beers标准、欧洲STOPP标准等[16-17]，我国于2017年11月发布了中国首个老年人潜在不适当用药目录，本课题组计划在下一步的研究中对比Beers和STOPP等评价标准，并参考评价中国老年人潜在不适当用药目录，针对老年患者实际用药情况进行分析，为老年患者的合理用药提供进一步参考。