《2017美国成人高血压预防、检测、评估和管理指南》解读及启发

陈泽锋 陈璘

【摘要】 2017年11月美国心脏学会、美国心脏病学会等学会联合发表了《2017美国成人高血压预防、检测、评估和管理指南》，本次更新变动大，尤其高血压病诊断截点及治疗目标下调，引发热议。国内外高血压病新的指南相继发布，为高血压领域带来新的信息及争议，也为国内高血压病管理带来启发。本文旨在解读《2017美国成人高血压预防、检测、评估和管理指南》重要更新内容，并阐述其對我国高血压病管理的影响。

【关键词】 高血压病；指南；诊断；治疗

【Abstract】 In November 2017， the American Heart Association and the American College of Cardiology （AHA/ACC） jointly issued the “2017 ACC/AHA Guideline for the Prevention， Detection， Evaluation， and Management of High Blood Pressure in Adults”. In this version， extensive changes have been made， especially the diagnostic cut-off point and the decline in therapeutic target of hypertension， which captivates widespread attention. Both domestic and international novel guidelines have been proposed subsequently， which add new information and intense debate regarding hypertension research and bring inspirations to the management of hypertension in China. This article aims to interpret the major changes and updates of the “2017 ACC/AHA Guideline for the Prevention， Detection， Evaluation， and Management of High Blood Pressure in Adults” and evaluate its effect upon the management of high blood pressure in China.

【Key words】 Hypertension； Guideline； Diagnosis； Treatment

高血压病是常见的心血管疾病（CVD），如果没有及早的发现及有效的控制，易引发心脑血管事件及死亡。2017年11月美国心脏学会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）等学会联合发表了《2017美国成人高血压预防、检测、评估和管理指南》（以下简称新指南）。这是第七届美国联合国家委员会（JNC7）发布的2003年成人高血压管理指南的重要更新，且本次更新变动大，尤其是高血压定义变更及治疗目标下调。本文对新指南更新内容进行解读，并阐述其对我国高血压病管理的影响。

一、 新指南主要变化概述

新指南提出了高血压病的新定义、新降压门槛、新降压目标值。① 新指南删除了JNC7提出的高血压前期的概念，并将血压≥130/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）作为高血压病的诊断标准，血压120～129/65岁一般健康状况良好的老年人[1]。

二、 新指南诊断、治疗目标值依据

1.新定义的依据

新的高血压病定义体现了早期干预的重要性，多项流行病学及荟萃分析结果表明血压130～139/85～89 mm Hg的患者心血管事件较血压<120/70 mm Hg的患者倍增（HR= 1.5～2.0）[2-6]。依据新高血压定义，美国高血压病患者虽由32%增加至46%，但是需要使用降压药物控制的患者比例并没有明显增加，诊断高血压病但尚不需要使用降压药物的这部分患者更强调早期生活方式调整等非药物治疗手段干预。因为早干预获益，因而诊断与生活方式干预等有提早必要。SPRINT研究（Systolic Blood Pressure Intervention Trial）结果提示对于高心血管事件风险的患者，强化降压（控制血压<120/70 mm Hg）相较常规降压（控制血压<140/90 mm Hg）有更大的心血管获益[7]。HOPE 3（Heart Outcomes Prevention Evaluation-3）研究结果也提示，基线收缩压≤140 mm Hg的中低危CVD风险患者，药物降压治疗无不利影响[8]。因而及早降压治疗既有安全保障，又可使CVD风险高的人群心血管事件发生率降低。

2.启动降压治疗门槛及依据

新指南强调高血压治疗策略依据患者总体心血管风险。启动药物治疗时机需结合患者血压水平及10年ASCVD风险，对已发生CVD事件或者10年ASCVD风险≥10%的患者，血压≥130/80 mm Hg需启动药物治疗。未发生CVD事件且10年ASCVD风险<10%的患者，血压≥140/90 mm Hg需启动药物治疗。因为依据绝对CVD风险及血压水平指导降压治疗比单纯依据血压水平对降低CVD事件更有效也更有成本效益。目前使用的评估方法多种，新指南推荐ACC/AHA Pooled Cohort Equations，目前CVD风险评估方法在我国临床上并未广泛使用。

3.降压目标值及依据

已经有CVD或者10年ASCVD风险大于10%的高血压病患者，降压目标值是<130/80 mm Hg。主要依据来自SPRINT、ACCORD（Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes）研究。SPRINT研究纳入的条件之一是FRAMINGHAM评分高于15%的高危患者，结果提示强化降压治疗降低了心血管高危患者心血管复合终点及全因死亡风险[7]。虽然SPRINT研究排除了卒中、糖尿病等患者，使得结论适应人群有所限定，但是其研究结果切切实实体现了强化降压治疗带来的显著获益。虽然ACCORD研究中强化降压未能显著降低一级终点（复合CVD事件），但是能够显著降低卒中风险[9]。独立生活的老年人降压目标也为130/80 mm Hg，主要依据HYVET（Hypertension in the Very Elderly Trial）[10]及SPRINT研究结果。多数RCT研究发现这部分老年患者强化降压能降低CVD风险，同时并不增加直立性低血压及摔倒等风险[11-12]。

三、 與国内高血压指南对比及其对我国高血压病管理的影响

新指南围绕早期及严格管理血压，以期进一步降低CVD事件，这对我国高血压病管理无疑具有重大借鉴意义。2017老年高血压病诊断与治疗中国专家共识于2017年11月发布， 该共识推荐≥65岁老年高血压病患者血压控制目标

高血压病诊断标准的改变势必引发争议，1998年之前高血压的诊断标准为>160/95 mm Hg，现行的140/90 mm Hg标准于1998年第七届WHO及国际高血压联盟的高血压大会确定之时亦争议不断。JNC7提出的高血压前期概念因增加了许多患者负担也引发争议。由于诊断高血压病的分界点人为界定，随着对高血压病认识的加深及证据的累积，尤其通过流行病学观察及前瞻性研究对比血压水平与CVD发病率及病死率间的关系，高血压病的诊断也更具科学性及实用性，其对临床上高血压病的治疗也将更具指导意义。

我国各地经济发展、医疗卫生水平差异巨大，参照美国新指南高血压新标准及降压目标，是促进我国医师及患者更积极控制血压进一步减少CVD事件，还是反而加重医师、患者及卫生行政管理部门负担，难以预测。我国高血压病治疗率和控制率与欧美国家相比仍然有较大差距，提高高血压病治疗率和控制率是我国目前高血压病管理的重要内容。有研究指出，若依据2017年美国高血压管理指南高血压诊断新标准，我国45岁～75岁年龄段高血压患病率将由38%增至55%，新增加8 300万高血压病患者，共2.67亿。该年龄层诊断高血压病且暂时不需要药物治疗的患者从2 340万增加至5 100万。高血压病治疗不达标率也由旧定义的41.4%增加至76.2%，增加3 000万人[应用2011-2012年度中国健康与养老追踪调查（CHARLS）数据分析][14]。设定合适的降压目标既有医学科学考虑，也有卫生经济学考量。降低降压目标值至130/80 mm Hg势必有助于国内血压控制<140/90 mm Hg的患者比例增加，减少CVD事件。当然短期内可能增加医疗卫生负担，但长远来看可能因减少CVD事件而减轻整体医疗负担。且新的美国高血压病诊断标准主要是可以使防病意识增强及生活方式调整等非药物干预进行得更好，药物治疗大体上升不明显。因而，将高血压病防线前移，积极、有效地控制好血压，减少CVD事件的发生，也许是我国目前或者不久的将来高血压管理更好的策略。

高血压病的管理不是单纯的数字管理，更重要的是ASCVD的防控，是慢病管理。我国脑卒中高发，与欧美等国家有所不同，降压主要目标是预防脑卒中[15]。美国指南推荐大多依据美国高血压病人群的临床试验，我国目前尚缺乏足够临床研究支持130～139/80～90 mm Hg这一人群积极降压的临床获益。故在借鉴国外指南的同时需关注我国高血压病人群的特点、高血压病防控现状以及完善我国高血压病人群临床研究，积累中国人群数据。

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（收稿日期：2017-12-22）

（本文编辑：郑巧兰）