刘云鹏教授辨治不孕症六法

张家玮 余婷 黄缨

〔摘要〕 国家级名医刘云鹏教授认为不孕症的发生湿寒热邪侵袭为标，肝脾肾功能失调为本，临床灵活运用清热利湿法、清热化瘀法、温经活血法、补肾养血法、舒肝健脾法、脾肾双补法六法治疗不孕症，临床疗效满意。

〔关键词〕 不孕症；清热利湿；清热化瘀；温经活血；刘云鹏

〔中图分类号〕R271.14 〔文献标志码〕B 〔文章编号〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2018.08.014

〔Abstract〕 Professor Liu Yunpeng， a famous doctor in China， believes that the developmentof infertility is associated withthe invasion of dampness， coldness， heat， and pathogens as manifestation and liver， spleen， and renaldysfunction as the root cause. A satisfactory clinical outcome can be achieved by the flexible use of the heat-clearing anddiuresis-promoting， heat-clearing andblood stasis-removing， meridian-warming and blood circulation-activating， kidney-tonifying and blood-nourishing， liver-soothing and spleen-strengthening， and spleen-and kidney-tonifying methods in clinical practice.

〔Keywords〕 infertility； heat-clearing and diuresis-promoting； heat-clearing and blood stasis-removing； meridian-warming and blood circulation-activating； Liu Yunpeng

不孕癥的发病率为10%～15%[1]，而引起不孕的因素众多，且治疗不孕症难度大，现这一疾病业已成为严重影响育龄妇女身心健康的公共卫生问题[2]。刘云鹏是首批湖北中医大师，国家中医药管理局第一批、第四批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。刘老师行医济世80余年，积累了丰富的临床经验[3]，治疗不孕症效果显著，现将刘老师治疗不孕症经验整理并介绍如下以飨同道。

1 病因病机

1.1 湿寒热邪侵袭为标

风寒暑湿燥火均可致病，如《素问·至真要大论》言：“夫百病之始生也，皆生于风、寒、暑、湿、燥、火”[4]。但刘老师认为就不孕症而言，湿、寒、热三邪最能致病。湿为阴邪，湿性趋下，易伤阴位[5]。外湿侵袭机体后，循经下注，滞留下焦胞宫导致盆腔感染、输卵管粘连或堵塞等问题均可造成不孕。寒为阴邪，易伤阳气[6]，其性收引。现代女性为追求时尚，在饮食及着装上贪凉，导致女性易于感受寒邪。寒邪侵袭胞宫后不仅会引起痰湿、瘀血等病理产物而导致继发不孕，亦可使冲任胞宫失于温煦而不得载胎、养胎。热为阳邪，其性番灼，易耗气动血。热邪结聚冲任胞宫，使气血壅滞，胞脉不通以致不得受孕；亦可见孕后因热邪扰动，迫血妄行而发为胎动不安、胎漏等使妊娠不能善终。临床中单一邪气致病较为少见，而多见湿热相合或寒湿互结而引起不孕，可见湿、寒、热三邪中湿邪是主要的致病因素。因此刘老师又言：“外感因素以寒、湿、热之邪为主，尤以湿多见。”[7]

1.2 肝脾肾功能失调为本

不孕症的病位虽然在胞宫，但刘老师认为究其本源，不孕与肝脾肾失调密切相关。肾藏精，主生殖[8]。肾精为生殖活动的物质基础，肾精不足则卵泡不能成熟、胞宫发育不全；肾阳亏虚，命门火衰则胞宫失于温煦，生殖机能低下；肾阴由肾精所化，肾阴虚耗则冲任、胞宫失养不能载胎。以上肾的虚损性病机均有碍冲任胞宫生发氤氲之气而不能受精成孕。即《圣济总录·妇人无子》言：“论曰，妇人无子者，冲任不足，肾气虚寒也”[9]。女子以肝为先天[10]，刘老师认为妇人不孕多责之于肝。肝郁气滞，气不行津，津聚成痰，痰膈胞宫；气为血之帅，气滞无以行血，血瘀胞宫；气滞日久，郁而生热，湿邪外袭与热相结循肝经下注灼伤冲任。以上肝失调达所形成的痰湿、瘀血等病理产物均可造成不孕。脾为后天之本，气血生化之源，与肝肾协同参与女性的生殖活动。肝脾同居中焦，肝木乘克脾土则发为肝郁脾虚之侯；脾为后天之本[11]，肾为先天之本，二者生理上相互资生，病理上相互影响。肾虚则无以温煦脾土，脾虚则无以滋养肾水，久而发为脾肾两虚之侯。以上病理变化均有可能出现带下及月经的异常继而不孕。

2 辨治六法

刘老师在正确认识不孕病因病机的基础上，形成了标本兼顾的治疗思路，以祛邪治标，以调补治本。并据此思路总结出治疗不孕症的治法与常用方药。

2.1 清热利湿法

经期、产后血室正开，房事不节致湿热内侵；或素有带下病，湿热蕴结，流注冲任，使冲任不得相资，胎孕难成。治宜清热利湿。适用于不孕症见带下量多色黄，味臭，阴痒，舌红苔黄腻，脉弦滑之湿热下注患者。方用止带汤加减。药用：猪苓10 g，茯苓10 g，泽泻10 g，茵陈12 g，滑石20 g，通草10 g，黄柏12 g，栀子10 g。

2.2 清热化瘀法

经期、产后或流产后，不慎感热，血遇热成瘀；胞宫瘀血留滞，久郁化热，瘀热阻滞胞脉，两精不能结合，以致不孕。治宜清热化瘀。适用于不孕症见少腹疼痛或腰痛，小便短赤，舌红苔黄，脉弦数之湿热瘀结患者。方用柴枳败酱汤加减。药用：柴胡10 g，炒枳实12 g，赤白芍各15 g，炙甘草6 g，三棱12 g，莪术12 g，丹参20 g，香附12 g，川牛膝12 g，红藤20 g，败酱草20 g，酒大黄6 g。

2.3 温经活血法

经期、产后或流产后，不慎感寒，血遇寒成瘀，血行不畅，瘀血阻滞胞脉，两精不能结合，以致不孕。治宜温经活血。适用于不孕症见小腹冷痛，得温痛减，手足厥冷，乏力，经暗有块，舌淡苔白，脉沉之寒凝血瘀患者。方用少腹逐瘀汤加减。药用：小茴香12 g，干姜10 g，延胡索20 g，川楝子12 g，五灵脂15 g，没药15 g，川芎10 g，肉桂6 g，赤芍15 g。

2.4 补肾养血法

先天禀赋不足，或堕胎小产，房劳不节损伤肾气精血，胞脉失养，不能摄精成孕。治宜补肾养血。适用于久婚不孕，月经后期或量少，腰膝酸痛，舌淡苔薄，脉沉细之精虚血少患者。方用益五合方加减。药用：当归12 g，川芎10 g，熟地黄12 g，白芍15 g，丹参20 g，香附12 g，白术15 g，益母草12 g，茺蔚子12 g，菟丝子15 g，覆盆子12 g，枸杞子15 g，车前子10 g，五味子10 g。

2.5 舒肝健脾法

精神抑郁，肝气郁结，横逆犯脾，气血生化乏源，血海不充，可致闭经、崩漏、月经不调等，乃至不孕。治宜舒肝健脾。适用于不孕症见经前乳房胀痛，情绪急躁，常呃逆叹息，食纳欠佳，大便偏稀，舌淡苔薄黄，脉弦数之肝郁脾虚患者。方用调经I号加减。药用：柴胡10 g，当归12 g，白芍15 g，茯苓10 g，炙甘草6 g，香附12 g，郁金10 g，川芎10 g，益母草15 g。

2.6 脾肾双补法

忧思、饮食不节、悲伤、惊恐过度，损伤脾肾，充任失养，不能摄精成孕，而导致不孕。治宜脾肾双补。适用于孕早期腰痛，小腹或坠或痛，胎动下血，舌淡苔薄，脉沉弱无力之脾肾两虚先兆流产患者。亦可用于滑胎患者的孕前及孕后的预防治疗。方用固胎汤加减。药用：党参30 g，炒白术30 g，扁豆15 g，炒白芍15 g，炙甘草6 g，熟地黄30 g，山茱萸15 g，杜仲12 g，枸杞子15 g，续断15 g，桑寄生15 g，炒白芍30 g。

3 典型案例

史某，女，24岁，已婚。初诊：2006年11月16日。婚后1年未孕，月经2月余未潮。末次月经2006年9月9日，量中，色黯，夹小血块。刻下症见：心情抑郁，乳房胀痛，胸闷，偶感腹痛，精神睡眠差，纳食可，二便调，舌红苔薄黄，脉弦，78次/min。自测尿HCG（-）。排卵监测、子宫输卵管造影，抗精子抗体等检查未见明显异常。证属肝郁气滞血瘀证，治以疏肝健脾、活血调经，方用调经Ⅰ號方加味：柴胡9 g，当归9 g，白芍9 g，白术9 g，茯苓9 g，甘草3 g，香附3 g，郁金9 g，川芎9 g，益母草15 g，络石藤20 g，王不留行15 g，怀牛膝12 g，苏木15 g，泽兰15 g，14剂。

二诊：2006年11月30日。月经未潮，乳房胀痛较前缓解，带下色黄，有臭味，舌红苔黄，脉弦滑。守上方加蒲公英30 g，败酱草30 g，白花蛇舌草30 g，7剂。

三诊：2006年12月7日。月经昨日来潮，量中等，色红，夹少许血块，腰酸痛，舌淡暗苔白，脉弦滑。正值经期，仍有瘀血之象，治以活血通经之法，方选益母生化汤加味。药用：当归24 g，川芎9 g，桃仁9 g，甘草6 g，炮姜6 g，益母草15 g，菟丝子15 g，杜仲12 g，桑寄生12 g，茜草炭10 g，乌贼骨15 g，7剂。

四诊：2006年12月14日。月经昨日尽，量中等，色红，夹少许血块，经行较顺畅，偶有腰酸痛。舌红苔薄白，脉弦。治以补肾养血，方选益五合方。药用：当归10 g，川芎10 g，熟地黄12 g，白芍10 g，丹参20 g，白术9 g，茺蔚子12 g，香附10 g，益母草15 g，覆盆子10 g，菟丝子20 g，枸杞子20 g，车前子10 g，五味子9 g，杜仲12 g，桑寄生12 g，14剂。患者继服此方加减30余剂后，因月经到期未潮，测尿HCG（+）。

按语：“求子之法，莫先调经”[12]，此案中患者不孕与月经后期并见，二者皆由肝郁不舒所致，因此不妨从调经着手以助孕。刘老师自拟调经Ⅰ号方治疗，方在逍遥散的基础上加减而来，用逍遥散疏肝扶脾，加香附、郁金增强疏肝行气之力，川芎、益母草行气活血调经，另加络石藤、王不留行、怀牛膝、苏木、泽兰以增强活血通经之力；二诊患者见带下色黄、有臭味等湿热下注之症，仍以前方加味蒲公英、败酱草、白花蛇舌草兼以清热利湿；三诊患者月经已潮，但仍有瘀血之症，方拟益母生化汤加味。此方由生化汤加味益母草而成，以通因通用之法调畅经血，同时辅以茜草炭、乌贼骨，取其行中有收之意；四诊时，患者月经已尽，因接近排卵期，当以补肾养血助孕为要。方用益五合方加味，方中四物汤合丹参养血活血，另配五子衍宗丸补益肾精以种子。全方点睛之处在于白术与香附同用。香附为“气病之总司，女科之主帅”[13]，用以疏肝理气开郁；白术健脾以益生化之源，二药同用肝脾同调。诸药共奏补肾养血调肝健脾之效。此案体现了刘老师祛邪与调补并重的治疗思路，以调经着手，再祛散外来之邪，最后行助孕之功。药后经水调畅，外邪得散，精血充沛，孕育自成。

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