经伤椎椎弓根螺钉内固定治疗胸腰段椎体损伤

郭海军 罗志泽 申迷林

（四川省凉山骨科医院骨三科 四川 西昌 615000）

1.资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 病例资料

性别 男28例 女11例受伤原因 车祸伤11例 高坠伤18例 重物坠落砸伤10例部位 T1116例 T1212例 L118例 L28例 L35例骨折分型 爆裂型15例 压缩型20例 骨折脱位4例

平均距受伤时间3.5天。术前均行DR、CT及MRI检查，显示全部例数双侧或单侧椎弓根完整和伤椎下缘完整。

1.1.2 手术方法

全麻，俯卧位,后正中切口，C臂定位伤椎，以 “人字嵴”顶点作为进钉点[2]。C臂透视于伤椎及上下椎体置钉，适度撑开。于伤椎双侧置入椎弓根钉，退出一侧相对完整椎弓根钉，创造植骨通道，通过此通道撬拨上下终板,使复位满意并形成空洞，通过植骨通道加压植骨入伤椎，安装连接棒及横连，C臂明确伤椎高度和脊柱生理曲度满意后，对椎间或横突间进行植骨，闭合伤口，放置引流。

1.1.3 术后处理

术后引流48h，术后12天拆线，2周后佩带胸腰段支架扶助助行器逐步进行功能锻炼。1月后进行“五点式”躬腰锻炼，防止过度弯腰及负重。

2.结果

本组病例手术时间为60～90min，平均75min；术中失血200～400ml，平均350ml；随访12～18个月，平均15个月，所有病例骨折均达临床骨性愈合，术前伤椎前缘高度、Cobbs角对比术后2周 均明显改善，术后12个月伤椎前缘高度Cobbs角对比术后2周无丢失；术中无血管损伤，无脊髓神经根损伤，无椎弓根钉置入定位错误，术后无切口感染及深部感染，无内固定断裂，无内固定滑脱松动等并发症。

3.讨论

3.1 胸腰椎是临床脊柱损伤的常见部位，受损后易出现脊柱不稳、脊髓神经损伤等。现代观点认为不稳定胸腰椎损伤伴或不伴脊髓神经根损伤，均需手术治疗。治疗关键是重建脊柱的连续性、恢复脊柱的稳定性、解除脊髓压迫、减轻或避免脊髓的继发性损伤[3]。后路椎弓根钉短节段系统具有操作简便、复位满意、固定牢固、创伤小、椎管减压确切等诸多优点，在临床广泛使用，以两椎体（跨伤椎）4钉固定为主要固定方式[5]。随着临床实践中的病例数的累积，发现内置物松动，断裂，伤椎前缘恢复高度丢失，后凸矫正度减小等并发症。现在认为上述并发症的发生与采用的内固定方式相关，4钉跨伤椎固定存在的缺点主要有：（1）悬挂效应，上、下椎体前缘高度趋于减少，中间椎体趋于后移，容易发生后突畸形，增加了内置物松动和断裂的风险[6]；（2）空壳效应，钉棒系统通过牵张前纵韧带，使伤椎的前缘抬起，但椎体中间的松质骨的塌陷，形似“空蛋壳”样，去除内固定后，空蛋壳样的椎体不能承受负重，椎体高度丢失；（3）跨伤椎固定，在骨质恢复过程中，内固定承受的负荷较大，易使内固定疲劳，内固定与骨结合处产生微动，使内固定失效。

3.2 生物力学功能

（1）伤椎的复位由螺钉撑开，通过上下椎体牵引后、前纵韧带和椎间盘前部的牵拉效应，令椎体及向椎管内后突的骨块进行复张复位，由于在伤椎上建立了一个支点，可通过提拉使脱位椎体复位，有效的复位有利于脊柱的稳定性。（2）增加了直接的固定点，通过多点，多节段，多平面，增加了内置物和骨之间的锚固，从而减少了上下节段之间的活动，保证了节段融合成功。将重量负荷分散，避免了应力集中在螺钉上，避免了松动和断裂的风险。（3）通过伤椎置钉向前的顶压和双侧伤椎螺钉向中部的钳夹作用，非常利于伤椎高度和外形的复张，很好的恢复脊柱生理曲度。（4）经伤椎椎弓根通道，使复位满意并形成空洞，植骨，防止“蛋壳”的形成，避免椎体负重后迟发型的椎体高度丢失。（5）依据张力带原则，经伤椎置钉后，增加撑开间隙的强度，限制了伤椎的移动，有效的维持伤椎复位的高度。袁强等[7]认为伤椎置钉相对4钉固定的应力减小，螺钉承受的应力减小，椎弓根螺钉向前侧加压，有效抵挡了脊柱骨折产生的后凸应力，很好防止了伤椎的后移和高度的减少，骨块再次后移压迫椎管。

综上所叙，经伤椎置入椎弓根钉固定治疗胸腰段损伤，能够有效的复位伤椎，纠正后突畸形，避免了术后椎体高度丢失，内固定器械松动，断裂等并发症，是一种很好的临床治疗方法。