两种钙剂型治疗系统性红斑狼疮患者早期激素继发股骨头坏死的临床观察

陈 辉，孙乐栋，梅奕洁 （佛山市高明区中医院，广东 佛山58500；南方医科大学珠江医院，广东 广州5080）

0 引言

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是自身免疫性疾病的一种，主要为皮肤黏膜、骨骼肌肉、肾脏及中枢神经系统的多系统、多脏器受累的结缔组织病。股骨头无菌性坏死发生在骨组织，表现为骨质和骨髓成分坏死的一种病理状态，原因多为供血障碍，其中供养股骨头的动脉数量少且细，以股骨头无菌性坏死发病率最高［1］。激素在系统性红斑狼疮的应用时间长，是诱发股骨头坏死的常见原因之一［2］。目前认为激素可引起脂质代谢紊乱，血管脂肪栓塞，血液黏稠，是常见引起股骨头血供障碍的因素［3］，特别是经过激素冲击疗法及合并雷诺综合征、心磷脂抗体增高的系统性红斑狼疮患者发生率更高［4］。激素诱导的股骨头坏死早期症状不易察觉，明显症状可能出现在几个月甚至几年之后，主要的治疗措施为早期补钙治疗［5］。市面上补钙制剂主要分为液体钙与固体钙两种钙制剂，且液体钙市场价格较高，宣传吸收率更好，是否如此，两者的补钙效力均无相关研究。本研究通过疼痛指数及髋关节Harris评分指标的改变观察液体钙与固体钙治疗早期激素继发性股骨头坏死的临床疗效。

1 资料和方法

1．1 一般资料 本研究纳入60例患者，均为2017年5月至2018年5月佛山市高明区中医院收治的系统性红斑狼疮患者，并在接受激素治疗后出现早期的股骨头坏死（指尚未出现股骨头形状改变）。纳入患者男性9例，女性 51例，年龄 22～43（平均 30．4）岁，病程1～3（平均1．23）年。 左侧 23 例，右侧 25 例，双侧12例。采用随机数字表法随机分为液体钙组（n＝30）和固体钙组（n＝30）。 其中液体钙组男性4例，女性26例，固体钙组男性5例，女性25例。两组间性别、年龄、病变严重程度比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。

1．2 纳入和排除标准 纳入标准：所有患者均符合国际骨循环研究会（the association research circulation osseous，ARCO）分期标准，并经X射线及MRI证实为早期股骨头坏死；治疗前3个月未补充钙剂。排除标准：骨骼发育尚未成熟者；身体患有癌症、严重感染者；对治疗方法耐受性差或依从性差者；严重认知障碍者及精神性疾病者。本研究经医院伦理委员会批准，患者本人自愿参加并签署知情同意书。

1．3 治疗方法 根据红斑狼疮病情进行激素及对症治疗。液体钙组口服维生素D钙软胶囊（钙尔奇，每粒含钙 250 mg，维生素 D 1．25 μg），1 次／d，2 粒／次。固体钙组口服碳酸钙 D3片（钙尔奇，每粒含钙600 mg，维生素 D 1．25 μg），1 次／d，1 粒／次。 强调限制负重或保护性负重［6］。

1．4 观察指标与评价方法

1．4．1 VAS疼痛评分 按疼痛主观程度由低至高分为10级（0～10分），让患者描述疼痛部位及程度，与主治医师共同评出分值，评价是否改善。

1．4．2 髋关节功能 Harris评分 包括疼痛程度（44分）、关节畸形（4分）、关节活动度（5分）、关节功能（47分），满分100分，＜70分为最差，70～79分为合格，80～89分为良，≥90分为优。

1．4．3 疗效评定标准 痊愈指股骨头疼痛消失，功能活动正常，X线见骨小梁排列整齐，股骨头圆润。好转指髋关节疼痛症状减轻，关节功能基本恢复或轻度受限，X线包容不全（未包容部分在1／5以下），骨小梁排列良好无坏死区。无效指疼痛症状无缓解，X线出现骨小梁排列不规则，股骨头扁，未包容部分在 1／5 以上。

1．5 统计学方法 应用SPSS19．0统计学软件进行数据分析，计量资料（Harris评分）以±s表示，两样本比较采用t检验；计数资料（疼痛评分及疗效评定）采用χ2检验，均以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均获随访，随访时间6个月，于治疗1、3、6个月记录两组患者疼痛指数、Harris评分、疗效指数。

2．1 两组患者的疼痛指数比较 治疗3个月后，两组患者疼痛指数都相应降低，6个月后固体钙组降低更为显著，差异有统计学意义（P＜0．05．表 1）。

表1 液体钙组、固体钙组患者疼痛指数比较 （n＝30，分）

2．2 两组患者的Harris评分比较 两组的Harris评分升高，6个月后固体钙组评分升高多于液体钙组，差异有统计学意义（P＜0．05，表 2）。

表2 两组治疗 0、1、3、6个月后 Harris评分比较（n＝30，x±s，分）

2．3 两组患者的临床疗效比较 6个月的治疗后，固体钙组的治疗优良率高于液体钙组（P＜0．05，表3）

表3 液体钙组、固体钙组患者临床疗效比较 （n＝30）

3 讨论

随着激素应用时间和剂量的逐步增加，激素性股骨头坏死（steroid induced femoral head necrosis，SONFH）在系统性红斑狼疮患者中发病率逐渐升高［7］。起初发病隐匿，给早期诊断造成困难，常逐渐进展，早期水肿期至中晚期塌陷期病程3～5年，是可逆的。一旦出现塌陷，该侧股骨头的预后会明显变差，能选择的治疗方法也减少，最终需要实行终末期全髋关节置换术［8］。SONFH发病机制尚待深入研究，目前普遍认为其与骨质疏松、脂肪代谢紊乱、骨内压增高等因素相关。而补充钙制剂是针对骨质疏松这一因素的重要预防方法。

在正常人群中充足的钙摄入是维护骨骼健康的基本措施［9－10］。欧美国家肉类及奶制品摄入较多，而受我国饮食习惯的影响，人群中钙的日常摄入普遍不足，达不到营养学要求的钙摄入量［11］。加上红斑狼疮患者需要躲避日光照射，光照时间不足导致合成的维生素D比普通人群低［12］。另一方面，糖皮质激素的应用使骨质疏松更为普遍［13］，其通过促进破骨细胞介导的骨吸收以及抑制成骨细胞介导的骨形成引起骨质疏松［14］。故含维生素D的钙剂补充在系统性红斑狼疮患者中显得十分重要［15－16］。

本研究结果显示，6个月的治疗后，两组患者疼痛指数降低，Harris评分增加，固体钙组的治疗优良率高于液体钙组。治疗3个月后，两组患者疼痛指数都相应降低，6个月后固体钙组降低更为显著，差异有统计学意义（P＜0．05）。两组的Harris评分升高，6个月后固体钙组评分升高多于液体钙组，差异有统计学意义（P＜0．05）。6个月内液体钙组及固体钙组分别有2、4例出现胃肠道反应；分别有3、6例出现便秘，经对症治疗后，症状均缓解。

长期补钙不宜选择维生素D含量高的制剂［17］。钙制剂中加入维生素D能增加钙吸收，但其存在潜在毒性。当人体摄入大量维生素D，会使体内维生素D反馈作用失调，导致肠吸收钙磷增加，故血钙浓度过高，促使降钙素分泌调节血钙沉积于其他器官或骨组织，影响功能［18］。液体钙是经过处理的碳酸钙超微悬浮物，由于制剂为软胶囊，可避免碳酸钙在胃中引起不适，但维生素D含量较高，且价格较固体钙高；固体钙多为碳酸钙粉，制作工艺颗粒微小，吸收率高，价格相对低廉［19］。总的来说，如果补钙时胃肠反应较大、经济条件较好患者可选择液体钙。而固体钙性价比高，适合红斑狼疮患者激素性股骨头坏死长期补钙［20］。