Trendelenburg体位30°与40°角对腹腔镜直肠癌术野暴露满意度及呼吸、循环功能的影响比较

程先能 彭鲁建 余自君 王 丁 张 雷 黄大春

（重庆市中医院普外科 重庆 400011）

直肠癌是常见的消化系统恶性肿瘤，发生率呈逐年上升趋势。随着微创外科发展，目前临床常采用腹腔镜直肠癌根治术治疗。但有研究显示［1］，腹腔镜手术存在CO2气腹所致的高腹内压相关并发症，还可能造成高碳酸血症、气体栓塞等并发症，且气腹、术中体位对患者呼吸和循环功能有一定影响。陈雪莉等［2］还认为气腹和术中体位对呼吸循环功能的影响可能存在重叠作用。目前临床关于气腹对直肠癌根治术患者呼吸循环功能影响的报道较多［3-5］，故本次研究不做赘述。对于术中体位，腹腔镜直肠癌根治术常用体位为Trendelenburg体位（头低脚高位），该体位有利于术野暴露，可避免小肠和结肠膨出。目前有文献报道［6］，妇科腹腔镜手术中Trendelenburg位不同角度对手术操作及患者下肢股静脉血流量和血流速度均有一定影响，但目前临床较少研究探讨Trendelenburg体位不同角度对腹腔镜直肠癌根治术中手术操作和及呼吸循环功能指标的影响。故本次研究纳入本院82例腹腔镜直肠癌根治术患者并以Trendelenburg体位角度调节至30°及40°为例进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入本院2015年6月至2017年1月82例腹腔镜直肠癌根治术（Dixon术）患者为研究对象，按随机数表法分为观察组（Trendelenburg体位角度调节至30°）与对照组（Trendelenburg体位角度调节至40°），每组各41例。本次研究经医院伦理委员会审查批准，患者或家属均签署知情同意书。观察组中男性22例，女性19例；年龄49～76岁，平均（60.32±8.25）岁；体重指数 17.95～23.65 kg/m2，平均（20.63±2.14） kg/m2；术前行 MRI，依据 AJCC 第 7版肿瘤分期标准［7］，术前临床分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期15例，Ⅲ期23例。对照组中男性24例，女性17例；年龄49～76岁，平均 （60.32±8.25）岁；体重指数17.83～23.80 kg/m2，平均（20.97±2.27） kg/m2；术前临床分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期17例，Ⅲ期19例。两组性别、年龄、体重指数、术前临床分期等一般资料差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准［8］（1）病理学检查确诊为直肠癌；（2）ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级。

1.3 排除标准 （1）一般情况不耐受手术者；（2）合并其他恶性肿瘤；（3）BMI＞24 kg/m2；（4）腹腔存在严重粘连者；（4）妊娠及哺乳期妇女。

1.4 方法

1.4.1 全部患者均按照胃肠外科手术要求进行肠道准备。麻醉前30 min肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥0.1 g。入室后检测无创动脉血压、心率、心电图、血氧饱和度，并开放静脉通路。麻醉诱导：面罩给氧，咪唑安定0.1 mg/kg，静脉注射，然后注射芬太尼4 mg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg，3 min后气管插管。插管成功后连接麻醉呼吸机，并调整参数，维持呼气末CO2分压在12～15 mmHg，吸入异氟醚2 MAC，静脉泵入瑞芬太尼 0.2 μg/（kg·min），维持麻醉深度，同时间断静注维库溴铵，术毕前30 min停止吸入异氟醚，微量泵入丙泊酚 5 mg/（kg·h）。 术毕呼吸恢复，脱氧 5 min，维持血氧饱和度95%以上，肌力恢复，拔除气管，清醒后送回病房。

1.4.2 体位角度变化 用医用CO2气体进行腹腔镜气腹诱导，气腹诱导过程及手术过程全程保证气腹压力控制在 12～15 mmHg。患者均采取仰卧Trendelenburg体位合并截石位。本次研究中体位角度主要指Trendelenburg位时身体躯干与地面水平线之间的角度。通过调整手术台角度来改变患者的体位角度，观察组Trendelenburg位角度为30°，对照组Trendelenburg位角度为40°，采用利用麻醉机和生命体征监护仪监测气腹压力，并记录心率（HR）、平均动脉压（MAP）等基础生命体征及动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、呼吸末二氧化碳（PETCO2）、气道峰压（Ppeak）等呼吸循环功能指标。

1.5 观察指标 （1）比较两组术野暴露满意度。参考Fromme术野质量评分法［9］评估术野暴露满意度：手术视野暴露较差，无法进行手术操作为0级；手术视野暴露不充分，可以进行部分手术操作为1级；手术视野暴露充分，可进行全部手术操作，但非最佳状态为2级；手术视野暴露充分，处于可进行全部手术操作的最佳状态为3级。（2）比较两组血流动力学指标。记录气腹建立时及体位调整后10 min、20 min的HR、MAP。（3）比较两组呼吸循环功能。记录建立气腹时、体位调整后10 min、20 min的Pa-CO2、PETCO2、Ppeak。 （4）记录两组术后出现的手术相关呼吸循环系统不良反应发生情况。

1.6 统计学方法 选用统计学软件SPSS 19.0对研究数据进行分析和处理。计量资料采用（）表示，组间对比进行t值检验；计数资料采用（n）表示，两组间等级资料采用Mann-Whitney秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组术野暴露满意度比较 两组术野暴露满意度差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组术野暴露满意度比较（n）

2.2 两组血流动力学指标比较 两组建立气腹时、体位调整后10 min、20 min HR呈升高趋势，MAP先升高后降低。与建立气腹时相比，两组体位调整后10 min、20 min HR均增快，两组体位调整后20 min HR较调整后10 min增快，观察组体位调整后10 min、20 min HR均慢于对照组，差异均有统计学意义 （均P＜0.05）。两组间体位调整后10 min MAP差异无统计学意义（P＞0.05）；两组体位调整后20 min MAP高于调整10 min时，观察组体位调整后20 min MAP高于对照组，差异均有统计学意义（均 P＜0.05）。 见表 2。

2.3 两组呼吸功能指标比较 两组建立气腹时及体位调整后 10 min、20 min PaCO2、PETCO2、Ppeak均呈升高趋势。观察组体位调整后10 min、20 min各呼吸功能指标值均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。 见表3。

2.4 两组术后的手术相关呼吸循环系统不良反应情况比较 所有患者术后均未发生低血压、严重低氧血症、心律失常等不良反应。

3 讨 论

腹腔镜下直肠癌根治术是临床治疗直肠癌的常用手术方式，腹腔镜具有放大作用，可为手术提供更加清楚的视野暴露，得到广大外科医生青睐［10-11］。但有研究显示Trendelenburg体位角度可造成患者心率异常加快，导致心输出量减少，甚至出现心脏骤停等不良后果［12］，需引起临床重视。 李继周等［13］对 60例腹腔镜下全子宫切除术患者的临床研究结果显示，头低脚高位床后倾角度10°的患者术中和术后并发症较后倾20°的患者减少。Raz等［14］研究也认为减小腹腔镜前列腺癌根治术中Trendelenburg体位倾角有助于降低眼压、保护眼内神经，提高手术安全性。

下腹腔镜手术中要求Trendelenburg位，以便使腹腔内脏器（特别是小肠）从术野中游离开，有利于增加术野满意度，但Trendelenburg位不同角度会对患者呼吸循环功能产生不同影响，有研究显示［15］，当Trendelenburg位的体位角度在 10°～20°并不会对患者通气功能产生显著影响，但随着体位角度继续增加，超过40°时，患者血流动力学明显改变，将显著增加低氧血症和酸碱平衡紊乱风险。研究指出［16］，Trendelenburg位时，患者腹腔脏器向头侧移动，进而可上抬膈肌，而且膈肌受压每向头侧移动1 cm，可减少约300 mL肺通气量，进而影响患者呼吸循环功能。此外，腹腔内容物在气腹压力及重力的共同作用下向上，可令胸腔容量及肺顺应性均降低、气道阻力增加。本次研究结果显示，观察组体位调整后10 min、20 min HR均慢于对照组，观察体位调整后20 min MAP高于对照组，观察组体位调整后10 min、20 min各呼吸循环功能指标均低于对照组，提示30°Trendelenburg体位患者较40°Trendelenburg体位术中血流动力更稳定、对呼吸循环功能的影响更小。本次研究还显示，直肠癌根治术中Trendelenburg体位调节至30°和40°时术野暴露满意度无差异，与熊继君等［17］研究结果相符，提示 40°体位角度较 30°体位角度并不能显著改善术野暴露满意度，反而可能影响术中血流动力学的稳定和患者呼吸循环功能。另外，两组术后均未发生低血压、严重低氧血症、心律失常等不良反应，提示两种不同角度的体位具有较高的安全性。

表2 两组血流动力学指标比较（）

表2 两组血流动力学指标比较（）

与建立气腹时比较，#P＜0.05；与体位调整后10 min比较，*P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05。

组别 时点 HR/（次/min） MAP/mmHg观察组（n=41） 建立气腹时 76.25±5.38 78.62±4.01体位调整后 10 min 82.72±4.31#△ 98.40±3.69#体位调整后 20 min 86.91±4.75#*△ 86.01±3.78#*△对照组（n=41） 建立气腹时 75.98±5.13 77.95±3.92体位调整后 10 min 85.90±4.05# 97.68±4.25#体位调整后 20 min 92.17±5.02#* 74.51±4.30*

表3 两组呼吸循环功能指标比较（mmHg，）

表3 两组呼吸循环功能指标比较（mmHg，）

与建立气腹时比较，#P＜0.05；与体位调整后10 min比较，*P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05。

组别 时点 PaCO2 PETCO2 Ppeak观察组（n=41） 建立气腹时 37.91±3.85 32.90±3.85 15.83±2.50体位调整后 10 min 42.35±4.91#△ 37.58±4.02#△ 19.61±3.05#△体位调整后 20 min 50.10±5.02#*△ 44.19±4.28#△ 23.89±3.18#*△对照组（n=41） 建立气腹时 38.02±3.92 33.05±4.01 15.74±2.68体位调整后 10 min 46.13±3.87# 42.14±3.85# 22.15±2.91#体位调整后 20 min 54.96±3.98#* 49.53±4.62#* 25.94±2.80#*

综上所述，直肠癌根治术中Trendelenburg体位调节至30°的术野暴露满意度与40°无差异，均可完成手术操作，且30°体位对呼吸循环功能影响相对较小。