永久心脏起搏器植入术后电池耗竭一例

程力 石翔

患者女，65岁，诊断：病态窦房结综合征，永久心脏起搏器植入术后电池耗竭。11年前植入DDD起搏器，术后一直未复查。11 d前无明显诱因出现心悸、晕厥、抽搐、大小便失禁急诊入院。入院后急查床旁心电图(图1)示：室性逸搏心律，室性逸搏频率32～38次/min。起搏信号规律出现，但未见有效起搏，提示起搏器起搏功能、感知功能均丧失，考虑电池严重耗竭。心电图诊断：① 逸搏心律;② DDD起搏器电池耗竭可能，起搏信号规律但未见有效起搏。急诊行起搏程控提示电池耗竭，有急诊手术更换起搏器指征。在更换起搏器之后，复查心电图(图2)，可见起搏器节律恢复正常、患者症状好转。随访一年，患者未再出现上述症状。

图1 患者入院时心电图

图2 患者行起搏器更换术后心电图

讨论人工心脏起搏器在临床上的广泛应用，使过去药物治疗无效的严重心律失常患者得到救治，大大降低了心血管疾病的死亡率，提高了患者的生活质量及生存率，但起搏器治疗的并发症时有发生，因而尽量减少起搏器植入相关并发症值得临床医师关注。临床中起搏器更换的原因有多种，最常见的是电池耗竭[1]。Schaer等[2]研究指出，ICD的使用年限与起搏模式、起搏比例、植入时间等有关,起搏比例越高，电池寿命越短。

本例患者植入DDD起搏器11年，应呈频率跟踪的VAT反应方式，但本例却表现为室性逸搏心律，可见起搏信号，未见有效起搏。有文献报道，DDD起搏器电池耗竭后，因输出能量降低，起搏功能可首先出现障碍，为了保证有效起搏，起搏器会自动增大脉宽而代偿输出能量下降[3]。电池耗竭进一步进展，起搏器磁铁频率和起搏频率随之降低，起搏模式可自动转变为VVI起搏模式，以保证心室的有效起搏，之后VVI起搏频率再逐渐下降。在此之后逐渐出现逸搏心律，呈现逸搏-起搏二联律，起搏器只要脱离了逸搏的不应期均可起搏心室，两者形成并行心律，类似于VOO的起搏特点。本例患者心电图所示室性逸搏心律，可见起搏信号，未见有效起搏，可能原因是电池完全耗竭，输出能量急剧降低引起起搏功能障碍，心室内其他异位起搏点兴奋引起室性逸搏心律。起搏器感知功能下降往往提示电池严重耗竭，本例患者之所以出现以上表现还与患者入院不及时，无法记录到电池耗竭早期心电图改变有关。

起搏器电池耗竭时，磁铁频率降低，严重时起搏脉冲不能夺获心室，测试发现电池已完全耗竭，患者出现黑蒙、晕厥等重要脏器供血不足症状而危及生命[4]。本病例出现突发晕厥、抽搐的症状且患者的永久性起搏器植入已长达11年之久，11年前的单腔起搏器寿命约为9～11年，VDD担保寿命为10年左右，双腔起搏器担保寿命为7年左右。由此可知，患者起搏器可能超过或已达担保寿命，高度提示电池耗竭，这一点从患者入院时心电图已得到证实。

有文献报道，永久性起搏器的使用有一定年限，起搏器电池在使用寿命终止期(EOL)会出现一个电压的平台阶段；此时有两个电压，第一个为EOL特征电压，比正常工作电压稍低，但仍可输出电流做功，第二个电压为起搏电路不能再工作时的电压[5]。从EOL特征电压变为第二种电压为起搏器的有效更换间期，通常在6个月之内；因此，正常情况下从电池开始耗竭起，起搏器能继续工作半年左右，从而可避免导致患者发生意外情况，尤其是起搏器依赖患者。这就需要临床医师对起搏器植入术后的患者做好记录，定期随访，尤其是当起搏器达到担保年限后，更应密切随访。一般在起搏器植入术后半年内每月随访一次，第7个月后每年一次，到担保期前一年开始每月一次，随访中均应测试起搏器参数，确保及时发现电池耗竭和起搏系统异常。结合本例，患者自植入起搏器术后11年来未定期检测起搏器功能，尤其在出现晕厥症状后，仍未予以重视，以致电池耗竭晚期才入院就诊，险些造成严重后果，从而警示临床医师及患者定期随访的重要性。

起搏器电池耗竭早期的主要指征[6]如下：起搏器磁铁频率下降10%，脉宽延长10%～15%，起搏器电压下降15%～20%，起搏频率改变；起搏方式改变(尤其是DDD变为VVI，磁频试验时由DOO变为VOO)以及感知功能突然丧失。次要指征包括：电池内部阻抗增高、电池电压降低、脉冲增宽等。以上标准中，脉宽、电压变化均需程控仪检测，而心电图能够反映起搏频率及起搏方式的改变，由此我们不难发现心电图在起搏器电池耗竭诊断中的作用，且其具有普及率高、费用低廉的优势。

起搏器电池耗竭处理不及时，将给患者带来严重后果。对于起搏器依赖患者，一定要做到定期随访，尤其当患者出现黑蒙、晕厥等症状时，更应及时排查电池耗竭。对我国大多数县乡级医院而言，心电图改变对起搏器电池耗竭的提示作用显得尤为重要。