磁导航指导下持续性心房颤动导管消融术后复发因素的分析

赵晓溪 李库林 郑杰 刘晓宇 张常莹 党时鹏 承燕 郁志明 王如兴

心房颤动(房颤)是临床上最常见的持续性心律失常，目前对于药物难治性有症状的阵发性房颤，以肺静脉前庭电隔离为基础的导管消融已成为首选的治疗方法，而对于持续性房颤，尽管有研究表明，导管消融优于药物治疗且能改善患者生活质量[1-2]，但由于存在手术术式不统一[3-4]、手术程序复杂和远期复发率高等不足，因此，持续性房颤的导管消融治疗目前仍存在争议。近年来，磁导航指导下的房颤导管消融在国内外广泛开展[5]，但主要应用于阵发性房颤，目前磁导航指导下持续性房颤导管消融报道较少，尤其是尚无磁导航指导下持续性房颤导管消融术后复发危险因素的分析[6]。本文通过回顾性分析49例持续性房颤患者的临床资料，探讨磁导航指导下持续性房颤导管消融患者术后复发的危险因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象

连续选取我院2012年10月至2017年2月收治入院的49例持续性房颤患者，年龄19～77(57.33±11.21)岁;术后随访一年，分为房颤复发组(n=21)和房颤未复发组(n=28)两组。两组患者房颤导管消融前临床基线特征如表1所示，差异无统计学意义，具有可比性。持续性房颤确诊标准：房颤持续发作7 d以上，且至少一种抗心律失常治疗不能转复。

表1 两组患者导管消融术前临床基线特征的比较

表1(续)

1.2 入选和排除标准

入选标准：① 持续性房颤诊断符合持续性房颤的定义，即房颤持续发作7 d以上，且至少一种抗心律失常治疗不能转复；② 心脏食管超声检查未发现左心房内血栓形成；③ 有一项或多项血栓形成的危险因素。排除标准：① 左心房内径≥55 mm；② 心功能分级Ⅳ级或左室射血分数≤40%；③ 年龄<18岁或>80岁；④ 食管超声提示左心耳或左房内血栓形成；⑤ 有抗凝禁忌证；⑥ 合并肝肾功能不全、甲亢和肺功能障碍等。所有患者消融术前签署知情同意书。

1.3 左心房建模、电生理检查和消融

磁导航指导下左心房建模、电生理检查和消融的具体方法如既往研究报道[5]。消融策略为左右肺静脉前庭隔离+左房顶部和二尖瓣峡部线性消融(图1)。消融结束后如仍为房颤心律，予以电复律。

A图和B图为同一时间图，但A图同时在X线屏幕上显示三维结构和消融结果，B图仅在X线屏幕上显示消融结果；两幅图中左侧为磁导航的工具栏，中上为磁导航的消融主界面图，中下为磁导航左心房模型图，右侧上下分别为右前斜和左前斜透视位置下建立的左房模型图

1.4 术中记录参数

术中记录参数包括手术操作时间、建模时间、肺静脉隔离时间、消融时间、X线暴露时间、肺静脉隔离急性成功率及手术相关并发症发生率等。在本研究中消融时间为整个消融过程中的放电时间，可以从电生理记录仪中直接读取；手术操作时间指从患者血管穿刺到拔除鞘管手术结束所用时间；肺静脉隔离时间为两侧肺静脉从隔离开始到结束所用时间。

1.5 术后随访

术后门诊随访，有心悸等症状时立即行心电图检查，空白期内常规服用抗心律失常药物及抗凝药物2～3个月，使国际标准比(INR)维持在1.8～2.5。术后3～12个月，除门诊和电话随访外，每月复查一次动态心电图。本研究中，评价房颤导管消融的安全性主要观察围手术期并发症的发生率及术中X线的暴露时间，评价房颤导管消融的有效性主要观察肺静脉隔离急性成功率和术后3个月、6个月、9个月和12个月的房颤复发率。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者导管消融前临床特征的比较

房颤复发组和未复发组两组患者导管消融前临床基线特征的比较，除房颤发作持续时间、合并冠心病及无基础疾病差异有统计学意义外，性别、年龄、体质量、心功能分级、左室射血分数、左房内径、左房容积、使用抗心律失常药物数量和生化指标差异均无统计学意义(表1)。

2.2 两组患者手术情况的比较

两组患者肺静脉前庭隔离急性成功率、手术相关并发症发生率、手术操作时间、建模时间、肺静脉隔离时间、消融时间和X线暴露时间等比较，差异均无统计学意义(表2)。

表2 两组患者导管消融术中和术后相关参数的比较

2.3 术后房颤复发率

49例持续性房颤患者术后1个月、3个月、6个月、9个月和12个月的房颤复发率分别为18.40%、20.50%、32.70%、38.80%和42.90%。

2.4 导管消融术后房颤复发因素的预测

对49例房颤患者的性别、体质量、年龄、房颤发作持续时间、心功能分级、左室射血分数、左房内径和基础疾病与导管消融术后房颤复发进行相关分析及采用Cox回归统计模型进行单因素和多因素分析，结果表明术前房颤发作持续时间和合并冠心病是术后持续性房颤复发的独立危险因素。见表3。

表3 磁导航指导下持续性房颤导管消融术后复发因素的预测

表3(续)

2.5 术后并发症发生情况

房颤复发组发生一例术后腹股沟处血肿并发症。两组患者未发生心包填塞、心脏穿孔、左心房-食管瘘、肺静脉狭窄和猝死等严重并发症。

3 讨论

目前，持续性房颤导管消融存在的主要不足是术后复发率高，因此探讨持续性房颤患者导管消融术后复发危险因素具有重大的临床意义。本研究中，我们采用Cox回归统计模型对持续性房颤患者术后复发的可能危险因素分别进行单因素和多因素分析。结果表明术前房颤持续发作时间和合并冠心病是术后复发的独立危险因素，提示对于房颤持续时间较长及合并冠心病的房颤患者，磁导航指导下房颤导管消融术后复发率较高，原因可能与房颤持续发作时间较长致心房肌纤维化及冠心病致心肌缺血，从而使房颤术后复发率升高有关。本研究中我们还发现，与未复发组相比，复发组患者合并高血压、冠心病、糖尿病和脑梗死等基础疾病的比例较高，提示合并基础疾病较多的持续性房颤患者术后复发率可能较高。

近年来，磁导航指导下房颤导管消融已广泛应用于临床，许多研究结果表明磁导航指导下房颤导管消融的有效性和安全性与手动消融相同或相似[7-9]，但目前磁导航指导下持续性房颤导管消融有效性和安全性的研究报道极少。

本研究结果发现持续性房颤术后1个月、3个月、6个月、9个月及12个月成功率分别为81.60%、79.50%、67.30%、61.20%和57.10%，提示磁导航指导下持续性房颤导管消融具有较好的有效性，一年后将近有2/3患者维持窦性心律，其原因可能与磁导航消融导管具有较好的稳定性及较好的消融效果有关[10]。另一方面，由于磁导航消融导管不受心率和呼吸等因素变化的影响，且导管操作性好，容易到达心脏解剖复杂部位，从而提高了消融成功率。

房颤导管消融可发生心包填塞、心脏穿孔和左房食管瘘等严重并发症。但本研究中两组患者均未发生严重并发症，可能与如下因素有关：① 磁导航消融导管头端非常柔软，且消融过程中消融导管对心肌压力稳定，故不易发生心脏穿孔和心包填塞[11]，而手动消融难以精确控制消融导管对组织的压力变化[12]；② 磁导航指导下的房颤消融可将三维建模图像和肺静脉造影图像整合在一起，且在消融过程中可实时观察消融导管头端的具体位置，从而不会在肺静脉深处放电而导致肺静脉狭窄；③ 磁导航指导下房颤消融出血血肿较少的原因是消融只在右股静脉内置入一根鞘管，且整个手术过程中鞘管固定在推进器上，只是消融导管上下移动，鞘管与股静脉一直保持相对静止，故对股静脉产生的损伤作用较小，从而降低了患者术后出血血肿的发生率。

目前，对持续性房颤导管消融术式尚有争议[13-14]，近年来研究发现，对于持续性房颤行肺静脉前庭以外的消融,其疗效并不优于单纯环肺静脉前庭隔离[15-16]。这可能是由于手动消融时，左房顶部和二尖瓣峡部线性消融不仅难以达到完全隔离，而且即使行线性消融，其疗效也不优于单纯环肺静脉前庭隔离，而磁导航消融导管对左房顶部和二尖瓣峡部线性消融相对容易，故在本研究中，我们采用环肺静脉前庭隔离+左心房顶部和二尖瓣峡部线性消融的治疗策略[17]。

总之，磁导航指导下持续性房颤导管消融具有较高的有效性和较好的安全性。术前房颤持续时间及合并冠心病是术后持续性房颤复发的独立危险因素。